常州市医学会医疗损害鉴定意见书
常州医损鉴[]3
委托人A市人民法院
（以下为内容摘要，系软件转换而成，部分内容未经校对，可能存误，请注意）
一、委托鉴定事项：A市人民法院就毛莉、侯金芳、毛培郎诉A医院、B医院医疗损害责任纠纷一案，需对A医院、B医院的诊疗行为是否存在过错；医疗过错与患者毛灿奇的死亡之间是否存在因果关系，以及原因力大小进行鉴定。
二、鉴定对象
患者姓名，毛灿奇
医方一，医疗机构A医院（以下简称医方一）
医方二医疗机构B医院（以下简称医方二）
鉴定时间年11月29日（星期五）上午9时00分
三、医患双方观点
患方观点：A医院存在误诊，将肠系膜上动脉分支血管瘤破裂岀血误诊为急性胆囊炎造成患者出血性休克，没有得到及时的治疗而死亡。B医院建议转A医院继续治疗，A医院延误诊断、拒绝治疗与死亡间存在因果关系。B医院在年7月30日做完内脏动脉造影肠系膜下动脉覆膜支架置入术的当天，在出院医嘱中明确要求患者转A医院继续治疗不符合诊疗规范。医院存在过错原因的大小，系主要责任
医方一观点：1。患者主诉腹痛入院，急性腹痛的病因繁多，具有起病急、变化快的特点，腹痛原因未明确时，治疗原则是边观察，并辅以必要的辅助检查，同时给予积极的对症支持治疗。该患者检查血常规提示白细胞、中性粒细胞升高，全腹扫CT提示胆囊内容物密度偏高、胆囊壁稍模糊、未见腹腔出血，故先予解痉减轻病人痛苦、及抗感染、补液扩容治疗。故不存在患者家属所诉不作为一说。2。病程中，当班医生积极观察病情，经过治疗患者腹痛未能缓解，给以进一步查心电图、心梗三项、血糖排除其它疾病，并及时联系消化内科住院进一步诊治。故不存在患者家属所诉未尽其责一说。3。肠系膜上动脉分支血管动脉瘤为罕见病，肠系膜动脉瘤尸检发生率为1/。临床上一般先排除常见病，症状不缓解再进一步完善相关检查。我院医务人员在诊疗过程中未违反诊疗常规及相关的行政法律、法规。
医方二观点：该患者在我院就诊时间共8-9小时，就诊时即已腹腔内大量出血，我院在第一时间接诊及时，诊断明确，已在业务能力及责任范围内予以患者整个病程终末阶段所能给予的最积极治疗，并未误诊、延误治疗。医患双方观点是双方争议要点的简要摘录，鉴定以双方的陈述、答辩为依据）委托人提交的主要材料
1、A市人民法院司法鉴定委托书（（）苏法委字号）1份
2、医疗损害鉴定申请书复印件1份
3、A市人民法院听证笔录复印件1份
4、患方授权委托书和毛莉、侯金芳、毛培郎身份证复印件各1份；
5、医方一授权委托书复印件1份
6、医方一“关于毛灿奇医疗纠纷的应诉说明”复印件1份
7、医方二“关于患者毛灿奇医疗损害鉴定答辩书”复印件1份
8、患者医方一门诊病历、转诊转院申请表、住院证、出院记录、部分住院病历资料、住院患者费用清单复印件各6份；
9、患者医方二门诊病历和部分住院病历资料复印件6份
10、医方一住院病历（住院号：）复印件6份；
11、医方二住院病历（住院号：041307）复印件6份
12、患者医学影像片4张
五、鉴定组织形式
毛灿奇医疗损害鉴定于年10月23日收到委托，11月8日收到补充鉴定材料。11月25日确定专家鉴定组，在专家库中随机抽取普通外科专家3名、血管外科专家1名和法医专家1名组成专家鉴定组，同时抽取相应候补专家；告知鉴定会日期及相应事宜。鉴定会于年12月5日在常州市医学会医鉴厅召开，5名鉴定专家及医方一2人（）、医方二3人（）、患方3人（毛莉、居卫彪、杨东升）参加了鉴定会，医患各方进场后医鉴办工作人员宣读专家鉴定组成员名单及鉴定会会场纪律；在专家鉴定组组长主持下，医患各方各自陈述意见和理由，专家鉴定组对医患各方进行了必要的调查询问，医患各方退场。专家鉴定组依据A市人民法院提交的鉴定材料及对医患各方现场调查情况进行分析讨论，经合议形成鉴定结论，书写鉴定书并在鉴定书上签名。
诊治概要
患者毛灿奇，男，年7月生。据医方一门诊病历记载：年7月29日15：35患者至医方一内科急诊就诊。主诉：腹痛10小时。现病史：患者10小时前出现腹痛，位于全腹，呈阵发性绞痛，无呕吐、腹泻，无肛门停止排便排气，无反酸、噯气，无呕血、黑便，无发热，无黄疽。查体：血压82/49mg，神志清，巩膜无黄染，双肺呼吸音清，心率80次/分、律齐，腹肌软，无压痛，反跳痛，Murphy征阴性，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。行全腹部平扫，血常规（急诊），心梗三项（急诊室）检查。临床印象：腹痛急性胆囊炎。予“头孢尼西、左氧氟沙星”抗感染、“硫酸镁、间苯三酚、山莨菪碱”解痉止痛治疗。18：02患者补液后仍有腹痛，较前加重，无呕血黑朦，无腹泻，BP82/49mmHg，心肺（-），全腹无压痛，无肌卫，莫（），麦（-）。住院。辅助检查结果：血常规：血红蛋白g/L，白细胞10。6×10°/L，中性粒细胞85。0%；心梗三项正常；心电图大致正常；全腹部CT：1。胆囊内容物密度偏高，胆囊壁稍模糊，请结合B超检查，2。肝右叶点状钙化，双肾囊肿乙状结肠旁钙化结节，考虑脂肪坏死结节，3。直肠壁局部有增厚，请结合临床进一步检查，4。扫及两肺下叶微结节，考虑肺内淋巴结。
据患者住院病历（住院号：）记载：年7月29日18：50患者因“腹痛12小时”被收住医方一消化科。入院查体：T36。8℃，P86次/分，R20次/BP/79mHg，神志清晰，急性面容，步入病房，双肺呼吸音清、无啰音，心率86次/分、心律规整，专科情况：腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，肝脾肋下未及，未及包块，上腹部轻压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肝区无叩痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。初步诊断：急性胆囊炎。入院后予一级护理、测BP、Pbid及韦迪、消炎痛栓、补液等处理。21：20腹主动脉CTA检查示：1。结肠右动脉、结肠中动脉、左上腹空肠动脉粗细不均，结肠中动脉中段动脉瘤；2。盆腹腔积血，左侧膈下胃左旁、胰周、左侧中腹部肠管旁血肿：3。双肾多发囊肿，肝右叶S7段小血管瘤。21：46予心电监护、吸氧等处理。急值记录：患者因出现阵发性腹痛加重，伴出汗，和家属沟通，急查腹主动脉CTA，适才CT室回报危急值，见腹腔积血，肠系膜上动脉分支血管动脉瘤，考虑肠系膜上动脉分支血管动脉瘤破裂出血可能大。患者现生命体征平稳，告病危，密切监测生命体征，予补液、输血治疗，拟急请介入科、普外科、1CU会诊。2：00普外科会诊建议：如家属考虑外科手术，我院目前条件下仅能行动脉瘤结扎术，预后可能出现肠坏死，需再次手术，预后短肠综合征可能。23：47出院前医患沟通记录“出院医嘱：医院继续治疗，告知患者家属转运途中风险极大，随时可能出现大量出血，致失血性休克、心跳呼吸骤停、猝死可能，同时可能出现肠缺血、坏死、感染性休克、多器官功能衰竭等，该病死亡率高，预后差，已告知患者家属现病情、预后及转运风险”，患者家属签字。7月30日00：15患者精神萎，伴心慌、出冷汗，腹痛较前加剧，P90次/分，BP70/42mmHg，血氧饱和度99%，神志清，腹部膨隆，腹软，右侧腹部压痛明显，移动性浊音阳性，患者转院治疗。出院诊断：肠系膜上动脉分支血管动脉瘤破裂出血年7月30日01：40患者转至医方二急诊。BP83/48mHg，P次/分，R18次/分，神志清，面色苍白。予备血、输液等治疗，请血管外科、介入科会诊。02：00血常规示：红细胞2。71×10°几，血红蛋白84g/L，红细胞压积23。9%。据患者住院病历（住院号：041307）记载：年7月30日02：39患者因“突发腹痛20小时”被收住医方二血管外科。患者二十余小时前无明显诱因出现腹痛伴腹胀，为持续性疼痛，无法缓解，呈进行性加重趋势，不伴恶心、呕吐、腹泻、里急后重、黑便便血，无肤目发黄。查体：T36。7℃，P次/分，R17次分，BPmg，神志清楚，查体合作，痛苦失血面容，全腹部稍膨隆，未见肠型及蠕动波，上、中、下腹部压痛明显，无反跳痛、肌紧张，未触及搏动性包块，肝脾肋下未触及，未触及胆囊，Murphys征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音01次/分，未闻及气过水声，双侧颈动脉、桡动脉、股动脉搏动（+）。增强CT示：肠系膜上动脉分支动脉破裂。入院诊断：腹痛待查（肠系膜上动脉破裂？）。入院后签署手术知情同意书，当日04：00至06：30患者在局麻下行“内脏动脉造影、肠系膜上动脉覆膜支架置入术”，术中“…，于T12水平造影示：内脏动脉显影，腹腔干动脉降部起始段见一纤细分支斜向左上，该分支梭型扩张伴破裂出血，造影剂大量外溢，肠系膜上动脉右侧分支亦见一纤细分支中段梭型扩张。更换5FCobra导管超选至肠系膜上动脉，导入Supercore导丝，沿导丝导入6F鞘至肠系膜上动脉起始造影再次明确该分支出血。反复尝试超入该分支失败，考虑该分支扭曲角度过大，同时该患者腹痛腹胀持续加重。术中决定覆膜支架隔绝该分支起始。导入Supercore导丝后更换7F鞘，经鞘导入覆膜支架（6m×5cmViebahn）一枚，覆盖该分支，同时遮盖肠系膜上动脉部分分支。再次造影示：支架在位，定位准确，该出血分支未显影。撤出导丝、导管、鞘。Proglide缝合器关闭右股动脉穿刺点。…”，术后诊断：肠系膜上动脉分支动脉瘤破裂出血。术后患者住ICU，予重症监护、吸氧及止血、抗休克、预防感染、化痰、预防消化道应激性溃疡及维持血流动力学稳定等治疗。07：23血常规示：红细胞1。67×10/，血红蛋白51g/L，红细胞压积15。6%。10：33急危重症病人终止治疗、出院、转院志愿书：“可能发生的患者亲属坚决要求终止治疗，自动出院”，患者家属签字。11：00多科联合査房：患者目前血压偏低，神志淡漠，精神萎靡，可呼唤睁眼，呼吸急促口气管插管保留接呼吸机辅助通气。心电监护示：H次/分，SP%BP75/50mHg（去甲肾上腺素ug/min），R30次/分。查体：明显贫血貌，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率次/分、律齐，无杂音，腹膨隆，板状腹，全腹部压痛明显，无反跳痛，右下肢股动脉穿刺处加压包扎中，双下肢不肿。目前诊断：肠系膜上动脉分支动脉瘤破裂出血，低血容量性休克，腹腔积血，呼吸衰竭。患者目前血红蛋白水平明显偏低，血压进行性下降，考虑存在活动性出血，继续予输血、白眉蛇毒血凝酶和氨甲环酸止血，补充纤维蛋白原、凝血酶原复合物患者虽然末梢氧饱和度暂未出现明显下降，但患者呼吸急促，为减少氧耗，故予气管插管、呼吸机辅助通气；余继续予去甲肾上腺素升压，氨溴索化痰，雷贝拉唑抑酸护胃预防应激性溃疡，拉氧头孢预防感染，补充白蛋白，维持内环境稳定及酸碱平衡等治疗。11：17抢救后心电监护示：HR次/分，SPO%，BP62/45mlg（去甲肾上腺素ug/min），R28次/分，患者出院。出院诊断：肠系膜上动脉分支动脉瘤破裂出血，低血容量性休克，腹腔积血，呼吸衰竭
（诊治概要是诊疗经过的简要摘录，鉴定以委托方提供的鉴定材料为依据）
七、调查材料（包括现场体检、现场阅片、现场读片
现场阅片
全腹部CT平扫片（A医院；时间：-7-：45；CT号P）示：胆囊内容物密度偏高，胆囊壁稍模糊：肝右叶点状钙化，双肾囊肿，乙状结肠旁钙化结节，考虑脂肪坏死结节：直肠壁局部有增厚：胰腺上缘有不均匀模糊影；腹腔、盆腔未见明显积血、积液。腹主动脉CTA片（A医院；时间：-7-：20；CT号P）示：1。脾动脉中段周围可见片状影；2。结肠右动脉、结肠中动脉、左上腹空肠动脉粗细不均，结肠中动脉中段动脉瘤：；3。盆腹腔积血，左侧膈下胃左旁、胰周、左侧中腹部肠管旁血肿；4。双肾多发囊肿，肝右叶S7段小血管瘤
八、分析说明
根据A市人民法院提交的鉴定材料及专家鉴定组对医患各方进行的现场调查情况，依据《中华人民共和国侵权责任法》、人民卫生出版社出版的全国高等学校教材《外科学》第九版、人民卫生出版社出版的全国高等学校教材《内科学》第九版、人民卫生出版社出版的《实用外科学》第四版等，专家组分析如下：年7月29日15：35患者因“腹痛10小时”至医方一内科急诊就诊，医方一对其行全腹部平扫及血常规、心梗三项等检查，临床印象为“腹痛急性胆囊炎”，予抗感染、解痉止痛等治疗；18：02患者治疗后仍有腹痛，较前加重。18：50患者被收住医方一消化科住院诊疗，初步诊断为“急性胆囊炎”，予韦迪、消炎痛栓、补液等处理；21：20行腹主动脉CTA检查，考虑肠系膜上动脉分支血管动脉瘤破裂出血可能大，告病危、密切监测生命体征，予补液、输血等治疗，并请普外科、IC会诊；7月30日00：15患者医院继续治疗。年7月30日01：40患者转至医方二急诊；02：39患者因“突发腹痛20小时”被收住医方二血管外科住院诊疗，入院诊断为“腹痛待查（肠系膜上动脉破裂？），入院后于04：00至06：30患者在局麻下行“内脏动脉造影、肠系膜上动脉覆膜支架置入术”，术后诊断为“肠系膜上动脉分支动脉瘤破裂出血”，术后患者住ICU予止血、抗休克、预防感染、化痰、维持血流动力学稳定等治疗；患者血压进行性下降，病情持续恶化；当日11：17患者出院，出院诊断为“肠系膜上动脉分支动脉瘤破裂出血，低血容量性休克，腹腔积血，呼吸衰竭”。患者于出院当日下午死亡。
急性胆囊炎的诊断根据典型的临床表现结合实验室和影像学检查。临床表现为急性发作的上腹部疼痛，开始时仅有上腹部胀痛不适，逐渐发展至呈阵发性绞痛夜间发作常见，饱餐、进食肥腻食物常诱发发作，疼痛放射到右肩、肩胛和背部，伴恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状；体格检查：右上腹胆囊区域可有压痛，程度个体间有差异，炎症波及浆膜时可有腹肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性：辅助检查：可出现白细胞升高，胆囊增大、胆囊壁增厚及结石影等。内脏动脉瘤是指发生在腹主动脉内脏支的动脉瘤，以脾动脉瘤最常见，其次为肝动脉瘤、肠系膜上动脉瘤等，主要威胁为瘤体突然破裂、大出血休克而死亡；其中肠系膜上动脉瘤较少见，本病大多无临床症状，也可出现肠缺血、动脉瘤压迫引起的腹部不适和腹痛消化道出血、腹腔或后腹膜出血等，临床诊断较困难，常需经CTA或血管造影来确定诊断。治疗除了进腹行动脉瘤切除重建术外，近年来更多采用腔内方法治疗关于医方一对患者的诊疗行为：年7月29日15：35患者至医方一内科急诊就诊，医方一对其行全腹部平扫及血常规、心梗三项等辅助检查，经抗感染、解痉止痛等治疗后患者仍有腹痛、较前加重；于18：50收住入院住院诊疗，21：20行腹主动脉CTA检查，后予心电监护、吸氧及补液、输血等治疗，并请普外科、ICU会诊，医方一上述诊疗行为符合常规。综观医方一对患者的诊疗经过存在以下过错行为：
（1）鉴别诊断不及时：
虽然肠系膜上动脉分支动脉瘤临床罕见，破裂前临床诊断较困难，明确诊断常需经CTA或血管造影检查。但本案患者以“腹痛10小时急诊，临床表现为腹痛位于全腹，呈阵发性绞痛，无呕吐、腹泻等其他消化道伴随症状；来院时查体见“血压82/49mHg”、“腹肌软，无压痛，反跳痛，Murphy征阴性”等，辅助检查提示“白细胞10。6×10/L，中性粒细胞85。0%”和“胆囊内容物密度偏高，胆囊壁稍模糊”等。患者上述临床表现及辅助检查结果与“急性胆囊炎”的诊断依据不全吻合，医方一对患者“腹痛急性胆囊炎”、“急性胆囊炎”诊断依据不充分，在诊断不明的情况下应加强对患者病情的观察、积极行进一步辅助检查、请相关科室会诊以期鉴别诊断；而医方一在年7月29日15：35至21：20对患者诊疗期间未及时对患者行诸如增强CT、CTA等进一步辅助检查，亦未请相关科室会诊，存在过错，该过错行为造成对患者疾病的诊断和治疗有所延误。
（2）知情告知不够：
在患者行腹主动脉CTA检查后，医方考虑到患者所患疾病为肠系膜上动脉分支血管动脉瘤破裂出血，且请ICU、普外科会诊，其中普外科医生会诊建议“…，如家属考虑外科手术，我院目前条件下仅能行动脉瘤结扎”，但依据出院前医患沟通记录“…，已告知患者家属现病情、预后及转运风险”，仅见病情预后及转运风险等方面的告知，未见向患者家属告知可行开腹手术的相关事宜的记录，治疗方案告知不够，转院治疗对患者疾病的治疗有所延误关于医方二对患者的诊疗行为：年7月30日01：40患者转至医方二急诊，02：39被收住住院诊疗，入院诊断为“腹痛待查（肠系膜上动脉破裂？）”
医方二对患者诊断成立：当日04：00至06：30对其行“内脏动脉造影、肠系膜上动脉覆膜支架置入术”，有手术指征：术后予止血、抗休克、预防感染、化痰、维持血流动力学稳定等治疗，符合诊疗常规：11：17患者出院时，患者己多器官功能障碍，死亡已难以逆转，医方二向患者家属告知病情，“患者亲属坚决要求终止治疗，自动出院”，医方二的处理无错。综观医方二对患者的诊疗经过存在以下过错行为：本案患者在医方二处行“内脏动脉造影、肠系膜上动脉覆膜支架置入术依据术后患者血压下降、红细胞和血红蛋白下降等表现，提示患者可能存在活动性出血，虽然当时患者病情危重，开腹手术、麻醉风险高，但剖腹探查手术治疗仍然是挽救生命的可选措施：而医方二未请普通外科会诊评估病情、未向患者家属告知是否行剖腹探查手术治疗，存在过错，该过错行为使患者丧失了可能的救治机会。依据鉴定材料，专家组临床考虑本案患者死亡原因为肠系膜上动脉分支动脉瘤破裂出血致失血性休克、多脏器功能衰竭。肠系膜上动脉分支动脉瘤临床罕见，破裂前大多无临床症状，临床诊断较困难；该病因其解剖和生理特点，治疗颇为棘手，一旦破裂死亡率高，故患者自身所患疾病是导致其死亡的主要原因。医方一对患者疾病鉴别诊断不及时、腹主动脉CTA检查后对治疗方案告知不够的过错行为，造成对患者疾病诊断和治疗有所延误；医方二未请普通外科会诊评估病情、未向患者家属告知是否行剖腹探查手术治疗的过错行为是患者丧失了可能的救治机会。综上，本案患者所患疾病肠系膜上动脉分支动脉瘤破裂出血是导致其死亡的主要因素：医方一和医方二的诊疗过错行为是导致患者死亡的次要因素，考虑到患者转至医方二时病情已危重、救治困难，故建议医方一承担80%、医方二承担20%
九、专家意见
医方一、医方二在对患者的诊疗过程中均存在一定的过错，过错行为与患者死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为次要因素（医方一承担80%，医方二承担20%）
鉴定专家签名
普通外科：
血管外科。
法医
本《医疗损害鉴定书》查式伍份，发至委托人肆份（含医患双方当事人各查份），存档壹份。
杨东升，法学博士，江苏圣典（泰州）律师事务所律师，台湾大学法律学院访问学者，泰州学院公法研究中心主任、副教授，年获执业医师资格，泰州市医疗纠纷调解委员会法律咨询专家，江苏省医药法学研究会理事，中国医药城、医院、泰州市第三医院临床研究伦理委员会委员。
业务专长：医疗侵权、行政诉讼、公司法务等。
单位：江苏圣典（泰州）律师事务所
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