体检发现心尖搏动在右侧是心脏右位的可靠体征。临床常见于心脏右移、镜像右位心和右旋心,3者心脏虽均位于胸腔右侧,但解剖改变不同,心电图表现不同,心电图进一步分析的(校正)方法亦不同,现结合实例精读分析如下。
临床心电图分析
例1患者男性,27岁。自发左侧气胸(肺大泡破裂)来院手术治疗。左侧气胸体征明显,心尖搏动右移(右第6肋间胸骨旁线外1.5cm)。
术前心电图(图1A):P-QRS-T波形正常。但额面Ⅰ、aVL导联QRS电压明显降低;横面V1～V6导联QRS振幅逐次降低,以V4～V6更为明显。
术后(第3天)心电图(图1B):Ⅰ、aVL和V4～V6导联QRS振幅基本恢复。对照分析术前与术后额面心电图(图1C)示:气胸引起心脏右移致Ⅰ、aVL导联QRS振幅明显降低和心电轴右移(术前72°,术后48°);对照分析术前与术后横面心电图(图1D)示:心脏右移引起胸前导联QRS振幅降低(特别是左胸导联),伴移行区左移。上述心电图改变与气胸引起心脏右移有关。
例2患者女性,31岁。高考体检时发现“右位心”,年1月22日来院健康检查。体检:胸廓无畸形、双肺呼吸音清。心尖搏动在右腋前线第7肋间;心尖部可闻及舒张期隆隆样递增型杂音;胸骨右缘第3、4肋间闻及舒张期叹息样杂音。
心电图(图2A)示:PⅠ、Ⅱ(+),PaVR(-),示窦性心律,不支持镜像右位心;结合胸部体征可排除心脏右移。QRS波群增宽,时间0.14s,V1～V6均呈粗钝的R型,振幅递减。
曾按镜像右位心校正方法连接描记心电图,仍未能明确室内阻滞部位。心电图提示右旋心并室内阻滞。心脏彩超:心脏位于右侧胸腔,右房、右室在右侧,左房、左室在左侧,主动脉弓左降(房室连接正常,心室与大动脉连接正常)示右旋心;二尖瓣中度狭窄并后叶脱垂,主动脉瓣中度返流、轻度狭窄;左房、左室、右室增大。
临床诊断:①先天性心脏病:右旋心;②二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全;③室内阻滞。
在右旋心诊断明确后,依右旋心的解剖改变:心脏发生右旋和右移,即发生逆钟向转位。轻中度逆钟向转位可使V3、V4的图形出现在V1、V2导联,重度逆钟向转位可使V5、V6图形出现在V1、V2导联。将V1～V6导联电极的位置依次右移到V6R、V5R、V4R、V3R、V1、V2位置描记(图2B),此时V1、V2呈rS型,V5、V6呈宽钝的R型,心电图诊断:右旋心并左束支阻滞。
例3患者男性,87岁。临床诊断:先天性心脏病右位心并内脏转位;高血压、冠心病。心电图(图3A):P波在Ⅰ、aVL(-),Ⅱ(+,-),Ⅲ、aVR、aVF(+);PR间期0.26s;QRS增宽时间0.16s,V1～V6均呈rsR′型。符合镜像右位心,但不能判定室内阻滞部位。进步按右位心校正方法改变导联连接:①左、右手反接;②V1～V6电极依次放在V2、V1、V3R～V6R位置,描记心电图(图3B):额面QRS电轴-75°;Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型(去除右束支阻滞引起终末粗钝部分);横面QRS波群V1、V2呈rsR′型,V5、V6呈qRS型,S波宽钝。心电图诊断:镜像右位心;一度房室阻滞并左前分支阻滞和右束支阻滞。
讨论
1.心尖搏动位于右侧心电图分析思路
(1)分析Ⅰ导联P-QRS-T波和V1～V6导联QRS波群特征,可初步明确是否镜像右位心。
(2)结合临床、超声、X线检查有助3者的鉴别。
(3)如能用改换导联连接的方法,校正心脏位置描记心电图,将有助异常心电图改变的诊断。
2.镜像右位心、右旋心和心脏右移的解剖改变
与临床了解3种类型右位心的解剖改变和临床情况有助3者鉴别,详见表1。
3.心电图表现和校正方法
掌握各种类型右位心的心电图表现有助3者的诊断,只有校正心脏位置后描记心电图,方能对合并异常的心电图作出分析,详见表2。
心脏右位临床虽不多见,但明确诊断和鉴别3者确有特殊的临床意义:①3种不同类型的右位心,各易伴有不同的临床情况,有助临床分析,如镜像右位心常伴内脏转位,可使心绞痛、胆囊炎、阑尾炎疼痛位于异侧。②右旋心和镜像右位心可伴有各种先天或后天心脏病,在进行电复律和各种心脏介入治疗(冠状动脉造影、PTCA、射频消融、心内起搏等)均应特殊注意。心电图是一种常用、简便的右位心检查方法,但在诊断时必须结合临床综合分析。
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