医院医院泌尿外科
周辉霞，熊祥华
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肾盂输尿管连接部梗阻(pelviuretericjunctionobstruction,PUJO)是儿童肾积水的常见病因。引起肾盂输尿管连接处梗阻的因素主要有如下几种：即肾盂输尿管连接部狭窄及高位输尿管口、肾盂输尿管连接部瓣膜、输尿管外部系带和粘连、肾盂输尿管息肉、连接部蠕动功能障碍、异位血管。临床上常见为肾盂输尿管连接部狭窄，可有连接部狭窄或延伸至一段输尿管狭窄，息肉多发生于年龄稍大的儿童，可存在于一段或全程输尿管，术后易复发。肾盂输尿管梗阻临床上可表现为腹部肿块、反复腰腹部疼痛。
随着产前超声检查普及，越来越多的肾积水患儿在未出现临床症状时即得以发现。对于肾盂输尿管连接处梗阻所引起的肾积水，临床主要行肾盂成形术治疗。开放术式早年是儿童肾盂输尿管连接处梗阻手术治疗的经典术式。年球囊扩张法开始用于治疗肾盂输尿管连接部梗阻，无须切开梗阻部位，操作简单，并发症少，可多次进行，虽存在治愈率较低[1]、不适用于合并有结石和异位血管等内外梗阻因素的肾积水患者等缺点，但仍不失为一种相对保守的治疗方式。此后出现的腔内切开治疗方式，由输尿管镜和经皮内镜等接近梗阻段输尿管切开梗阻部位，虽较球囊扩张方式有所改进，但仍未解决治愈率较低的问题，遂同球囊扩张术式一样也未得到广泛应用。随着腹腔镜技术的发展，年TAN[2]报道了腹腔镜治疗儿童肾盂输尿管连接部梗阻疾病，后国内张旭等[3]采用后腹腔镜入路方式，手术治愈率明显提高，与开放术式相当，操作难度虽较前几种手术方式高，但术后患儿恢复快，具有一定的美容效果，符合外科手术发展至微创的趋势，遂在国内得到广泛应用。随着国内术者手术经验的增加，经腹腹腔镜术式开始用于治疗肾盂输尿管连接部梗阻，该术式手术空间进一步增加，疗效与前者相当，但术后瘢痕不明显，美容效果更好，与后腹腔镜术式皆成为继开放术式后治疗肾盂输尿管连接部梗阻疾病的主流术式。至于近年出现的达芬奇机器人辅助治疗肾盂输尿管连接部梗阻疾病[4]，由于费用高昂，手术器械并未良好契合儿童患者，术后体表美容效果并不优于腹腔镜术式，暂时未有广泛应用。
1肾盂成形术手术适应症和禁忌症
1.1适应症①超声检查提示肾盂扩张前后径大于3cm，肾盏扩张，且肾皮质明显变薄。②产后超声检查较产前增加明显，且多次复查呈进行性增加。③UPJO伴反复泌尿系感染病史。④肾积水致分肾功能低于正常40%。⑤肾积水引起反复腹痛症状。⑥肾动态显像提示肾小球滤过率低于15mL/mim，可先行肾穿刺造瘘，并留置肾造瘘管1~3月，若复查肾功能提示较前有明显改善，则可行肾盂成形术。
1.2禁忌症①心肺肝等脏器功能异常；②患儿营养状况差、不能耐受手术.
2围手术期可能并发症及其处理
2.1肾周积液，尿液渗漏或肾周出血积聚在肾周，腹腔引流管未能引流出时，若积液持续存在，可能会引起感染，影响吻合口愈合并引起肾周粘连，患儿间断发热，因抗生素未能抵达感染部位，抗感染治疗疗效不佳，遂应予以肾周穿刺，视情况是否留置肾周引流管和肾周冲洗，若感染较重，粘连特别严重，还应在腹腔镜下清扫粘连的筋膜组织，并使用甲硝唑溶液冲洗肾周，术后可留置肾周引流管。
2.2双J管堵塞术后出血，血凝块及组织碎块堵塞双J管，输尿管引流不通畅，引起肾盂积液增加，尿外渗增加，影响吻合口愈合，并且引起或加重泌尿系感染，故术后早期应多量补液，增加尿量，减小堵塞发生几率。堵塞发生后，可先行肾穿刺造瘘术引流积液或者经膀胱镜逆行插入，更换双J管。
2.3血尿术后吻合口和肾盂出血，可术后给予血凝酶注射液行预防或治疗血尿。
2.4泌尿系感染术前常伴有泌尿系感染，术后双J管留置于输尿管内也增加感染风险，一旦发生，宜积极行抗感染治疗。
2.5肠麻痹因术中渗出较多及气腹压力的影响，刺激患儿肠道，术后胃肠功能恢复较慢，胃肠蠕动减慢或有麻痹性肠梗阻发生，术后可以早期应用新斯的明预防。
3几种术式的手术方法及特点
腹腔镜肾盂成形术与开放肾盂成形术治疗疗效无明显区别，手术成功率皆可达95%以上，球囊扩张手术成功率则明显低于开放或腹腔镜下离断式肾盂成形术，且该技术远期复发率较高。FoleyY-V成形术、Fenger成形术及Hellstr?m术等非离断式肾盂成形术虽然手术成功率及远期复发率与离断式相当，但该类术式应用范围窄，并不能用于各种病因引起的UPJO的治疗。下文将主要对各种术式简要介绍并探讨。
3.1开放离断性肾盂成形术手术方法：取患侧腰肋部小横切口，切口中心大约在腋前线、肋缘下1cm左右，长度1.5~2.0cm（切口长度及切口位置，应根据患儿病情和一般情况特点以及术中需要适当调整）。切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌及腹横肌，达腹膜外，钝性拉开肌肉。向内侧推开腹膜，钝性游离暴露肾周筋膜，游离出肾盂输尿管连接部。然后行离断式肾盂成形术，吻合输尿管一侧后留置双J管供支撑及引流，双逐层缝合肌肉，皮下，皮肤皮内缝合，留置导尿管[5]。该手术方式操作较简便，且切口较小，缩短住院时长，术后瘢痕小，较美观；但手术空间较小，视野暴露较困难，且若患儿系二次手术，肾盂与肾周围结缔组织粘连严重，分离较困难，手术难度大；而患儿肥胖或系较大年龄儿童，则需较大切口，损伤大，恢复时间长，遗留长形疤痕不美观。
3.2腹腔镜下离断式肾盂成形术有经后腹腔镜和经腹腹腔镜两种途径，分述如下。
3.2.1后腹腔镜途径健侧卧位，腰部垫高，取腋后线第12肋尖下，做一1.5~2.0cm切口，钝性分离肾周筋膜，置入自制气囊，充入适量气体，保持5min左右支撑，然后排气，在腋中线附近做3个0.5cm切口，置入手术套管，可酌情适当增加套管数量及术中可放置牵引线，其余吻合肾盂输尿管、放置双J管操作同（离断式论文，张旭），存在异位血管压迫者，需将血管置于肾盂背侧行成形术，降低气腹压力[6-7]。本术式在国内开展多，与开放术式及与经腹腔入路术式疗效比较的相关报道较多[8-9]。该手术入路方式能较快暴露肾盂部位，对肠道刺激小，术后肠蠕动功能恢复快。术后恢复快，手术瘢痕小，具备一定美容效果[10]。但该术式局限于后腹腔，手术空间较小，手术难度大。
3.2.2经腹途径经腹入路有单通道[11]和多通道，本文探讨经腹三通道腹腔镜术式（图1）。患儿健侧卧位，于脐中线上下各做一5mm切口，并于脐左侧(左侧肾盂输尿管梗阻)或脐右侧（右侧肾盂输尿管梗阻）再做一5mm切口。提起腹壁，分别置入5mm套管，并垂直固定套管于皮肤。连接气腹管[12]。根据体内双肾周边解剖结构不同的特点，采用经结肠旁途径或经肠系膜途径（右侧肾盂扩张一般采用结肠旁途径，左侧肾盂扩张，若扩张的肾盂中线若超出左降结肠，则采用结肠旁途径，反之则行肠系膜途径）。结肠旁途径：超声刀切开结肠外侧腹膜，将结肠向内侧游离。在性腺血管的外侧切开Gerota筋膜和肾周脂肪，在肾下极充分游离扩张的肾盂和输尿管上段。肠系膜途径：于肠系膜下静脉下缘、降结肠内侧缘、精索静脉外侧缘、结肠左动脉上缘区，剪开肠系膜，暴露肾盂及输尿管。距肾实质约2cm处切开肾盂，斜向弧形裁剪扩张的肾盂，并切除狭窄段输尿管，纵行剖开输尿管上端外侧约2cm，根据剩余部分肾盂口直径适当增加剖开长度，但需避免缝合后输尿管紧张度过高；从腹壁穿一牵引线将裁剪后的肾盂上角悬吊牵引（便于缝合，也可适当增加牵引线）。检查输尿管无扭转后，用5-0或者6-0可吸收线（依据患儿年龄及肾盂壁厚度选择，若肾盂壁薄选用较粗缝线，缝合时容易撕裂肾盂、输尿管）将肾盂瓣下角与输尿管劈开处最低点点对点定位缝合，连续缝合吻合口后壁，经吻合口顺行放置双J管，然后连续缝合吻合口前壁及多余的肾盂瓣开口。生理盐水冲洗创面后，缝合腹膜切口，直视下置入引流管于陶氏腔。腹腔引流管留置2~8d，若术后引流液少，引流管留置时间可适当缩短，即行腹腔超声检查，提示无明显积液后，予以拔除。双J管留置5~8周后，膀胱镜经尿道拔除。术前有反复泌尿系感染病史者或反复血尿，可能肾盂内糜烂较重，需要注意。输尿管细，与周围包绕筋膜分离需彻底，避免缝合时穿入输尿管内，造成术后输尿管再次梗阻。离断肾盂成形术主要原则即是：裁除原肾盂输尿管连接部，并适当裁剪扩张的肾盂，即距肾实质2cm处，斜向裁剪肾盂，这可以保持缝合后肾盂成漏斗状，有利于尿液排出至输尿管。若不适当裁剪扩张的肾盂，术后该肾盂内仍有较大空腔，可能导致尿液蓄积，可能引起反复泌尿系感染，致肾瘢痕化，对患肾功能及预后造成影响。输尿管裁剪也相当重要，裁除狭窄段输尿管，应避免修剪过长，导致输尿管紧张度增加，影响组织伸缩及蠕动，若狭窄段过长，切除后输尿缺损，若缺损段较短，则可适当游离肾和输尿管，来减少肾盂输尿管缝合后输尿管的紧张度。其次可采用输尿管与下肾盏吻合。经腹腔途径手术空间大，便于术中缝合，且术中视野清晰，解剖结构区分良好，便于暴露肾盂部位，适用于狭窄、异位血管、肾周输尿管外粘连及压迫、以及长段输尿管息肉等引起的肾盂输尿管梗阻。
图1经腹入路腹腔镜离断式肾盂成形术
A：手术体位；B套管放置位置
3.3非离断式肾盂成形术有FoleyY-V成形术、Fenger成形术及Hellstr?m术等术式（图2）。
图2非离断式肾盂成形术示意图
3.3.1FoleyY—V成形术在扩张的肾盂后壁做一“V”形壁瓣，“V”形瓣宽、长度视狭窄长度而定。将切口经连接处纵行向下，切开狭窄段全长，直至看到发育正常的输尿管壁。将肾盂壁瓣的“V”形尖端向下牵引，在张力较小情况下用与输尿管切口的最低点吻合。术中顺行放置双J管一根，间断缝合吻合口前壁。
3.3.2Fenger成形术狭窄段前壁纵行全层切开，至接近发育正常的输尿管擘。术中经切口顺行放置双J管一根。然后横形对拢切口，间断吻合切口。
3.3.3Hellstr?m术明确异位血管位置和走向，充分游离异位血管及被压迫的上段输尿管，将异位血管向肾盂方向牵引，在张力较小情况下将异位血管包埋固定在宽大的肾盂外侧壁内。FoleyY-V成形术适用于肾盂输尿管连接处位置高的PUJO，Fenger成形术则适用于输尿管梗阻段较短的PUJO，当PUJO由异位血管引起、肾盂扩张重或其它较复杂PUJO则不适用，可见其适应范围窄，且手术成功率和术后复发率与离断式手术相比皆不占优势。至于Hellstr?m术，其主要适用于由异位血管引起的PUJO，但若游离部分血管及输尿管后，仍提示肾盂顺尿管引流不畅，则需要更改术式离断输尿管，遂虽然该术式适用范围小，但因为对肾盂输尿管损伤小，不需要留置双J管，遂可作为异位血管引起的轻度梗阻的首选术式，当然主要应视术中探查所见选择应术式。
3.4球囊扩张术
经皮腔内顺行球囊扩张，建立通道后，置入球囊扩张装置，扩张维持3~5min，可逆行经输尿管镜观察扩张情况[13]，必要时可重复扩张几次。现有学者建议扩张同时结合内切开，以提高手术成功率[1]，但总的来说该术式手术成功率低，远期效果差，但创伤较小，可多次行该手术是其一大优势，对于肾盂输尿管连接处梗阻且肾盂内有结石的患儿可试用该术式。
4结语
随着对疾病的认知的发展及相应手术技术的发展，不断地有新的手术技术与新的术式出现，现今开放与腹腔镜手术方式并存的局面将持续较长时间，相信会有更多更好的新技术涌现出来，旨在更好地解决儿童的疾患。
参考文献：
[1]李建业,郭和清,孙斌.经皮腔内顺行球囊扩张结合内切开术治疗肾盂输尿管连接部梗阻[J].现代泌尿外科杂志,.19(3):-.
[2]TANHL.LaoaroscopicAnderson-Hynesdismemberedpyeloplastyinchildren[J].JUrol,,(3Pt2):-.
[3]ZHANGX,LIHZ,MAX，Retrospective
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