李光仪教授 腹腔镜手术已广泛用于妇科良性疾病的治疗中,其有效性及安全性得到了证实。上个世纪90年代以来,随着腹腔镜设备的改进以及手术技术的提高,腹腔镜亦逐步用于治疗妇科恶性肿瘤,主要用于早期妇科肿瘤,如子宫内膜癌、宫颈癌以及卵巢癌。手术方式括广泛性子宫切除术、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术、卵巢移位术和大网膜切除术。初步证实了应用腹腔镜手术行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除数及阳性比率与开腹手术相当,而早期子宫内膜癌的5年存活率与开腹手术基本相同的结论,表明腹腔镜应用于妇科恶性肿瘤的可行性。腹腔镜的手术指征同开腹手术,应符合各种肿瘤的治疗原则。
()腹腔镜下广泛性子宫切除手术步骤及要点:术中常规探查腹腔及盆腔,检查肝、胆、膈肌、胃及肠管表面,子宫及双侧附件形态、大小、活动度,直肠陷窝有无转移病灶及腹水等。手术操作前先留取腹水或盆腔冲洗液进行细胞学检查。1、附件处理:年轻的宫颈癌患者可保留卵巢。如果年龄大,卵巢可切除,一般不需行卵巢血管位结扎术。、韧带的处理:沿髂外动脉走行切开盆壁侧腹膜,*盆壁处用超声刀切断圆韧带。3、膀胱和直肠的游离:锐面分离膀胱与阴道间的疏松组织,直达子宫颈外口水平下3～4ｃｍ,切断双侧膀胱子宫颈和膀胱阴道韧带。充分暴露子宫后方及直肠,使直肠与阴道后壁分,直达子宫颈外口下3～4ｃｍ。、子宫动静脉的处理:从髂内动脉分*后的1ｃｍ处用电凝切断子宫动脉,提起子宫动脉断端,游离子宫旁组织,剪开近子宫颈的盆段输尿管前的结缔组织,切勿损伤膀胱及输尿管。子宫静脉是髂内静脉的分支,其位置稍低于子宫动脉水平,可用双极电凝或缝合止血。、骶骨韧带的处理:分离直肠侧窝结缔组织将子宫骶骨韧带与直肠分开,将输尿管稍向外推,在距宫颈3ｃｍ处,切断骶骨韧带。6、打开输尿管“隧道”:提起并上翻子宫动静脉,轻轻分离输尿管前方的主韧带及膀胱支柱打开,一直将输尿管游离至膀胱入口前,此时输尿管已完全游离。7切除阴道上段:在镜下进一步分离并切开阴道旁组织,游离阴道约4ｃｍ再环形切断,也可在镜下切开阴道前壁,再经阴道切断阴道剩余部分。残端可在镜下或阴道用可吸收线连续锁扣式缝合或者两侧各缝“8”字形,中间留1.5ｃｍ的小孔置引流管。、腹腔镜下冲洗盆腔,彻底止血后,将“Ｔ”形引流管分别置于盆腔两侧,后腹膜用可吸收线连续缝合,亦可不缝合。()盆腔及腹主动脉淋巴结切除术1盆腔淋巴结切除 用超声刀或剪刀沿髂外动脉切开髂外血管鞘,直达腹股沟深淋巴结组,向下撕脱髂外动静脉鞘组织及周围的淋巴组织至近髂总动脉分*处,电凝并切断腰大肌的血管分支,在腰大肌表面可见到生殖股神经。髂外静脉居髂外动脉的后内侧,静脉壁薄,小心撕裂。在髂内外动脉之间,钝性或水分离暴露闭孔,切除闭孔窝内的淡黄色脂肪组织及淋巴,要注意闭孔血管和闭孔神经。最后分离切除髂总淋巴,切除右侧髂总淋巴时,要特别注意髂总静脉的分支。、腹主动脉旁淋巴结切除:取头低位,右侧躯体抬高约30度,将小肠及大网膜用抓钳或推杆推开,于骶前开始纵向打开后腹膜,暴露双侧髂总动脉及腹主动脉分*,继续向上沿腹主动脉走行直达十二指肠横部下缘;再剪开动静脉鞘并游离腹主动脉和腹腔静脉,切除动静脉周围的淋巴结组织。切除淋巴结的范围在腹主动脉分*的上方约2ｃｍ即可,必要时可以分离至肾静脉平面水平。淋巴的切除原则一般在组织附着部1ｃｍ以上凝切组织,以免创面出血影响手术操作。术中必须仔细辨认输尿管,防止损伤肾静脉、肠系膜下动静脉和腹腔静脉。3、骶前淋巴结切除:于骶前骶骨岬平面打开后腹膜,向上延伸至腹主动脉分*处,将两侧后腹膜拉向两侧,充分暴露腹膜后间隙和结缔组织,游离髂总动静脉,尤其要分清楚髂总静脉的走行和分支,以免损伤,一旦损伤则非常难处理。切勿伤及骶前静脉丛。三)卵巢悬吊术 年轻的子宫颈癌患者可以保留双侧或单侧卵巢,此时可行卵巢侧腹壁悬吊术,以免日后放疗时影响卵巢功能。操作步骤是,卵巢与输卵管自子宫切离之后,沿着卵巢悬韧带剥离,剥离的距离必须让卵巢足以固定在外前侧腹壁,要求在脐水平以上3～ｃｍ处,这一位置可以避免放射线治疗对卵巢的伤害。卵巢固定点可放置显像标记如银夹,以便必要时探测卵巢所在位置。 梁志清教授 此术式难度较大,如没有丰富的开腹及腹腔镜手术经验和技巧,以及良好的腹腔镜手术设备,我们建议不在腹腔镜下行此手术,因为如处理不当会导致难以收场的局面。因此,手术中需特别注意的是腹主动脉周围淋巴结的切除、盆腔淋巴结和骶前淋巴结切除、输尿管的游离和子宫韧带的处理。要防止对周围及邻近器官的损伤,如遇较大血管出血应用双极电凝止血,切开输尿管隧道时最好用超声刀,以免损伤输尿管;在处理子宫韧带时先用双极电凝使局部组织脱水再用超声刀切断,尤其是要游离其内的血管并单独处理,否则,容易导致术中出血致止血困难。在分离阴道与膀胱间隙时,阴道静脉丛要予以止血,这类血管较粗大,一般用双极电凝止血具有很好的效果。如果年轻的宫颈癌患者希望保留生育功能,可以在腹腔镜下行盆腔淋巴结清扫术,送冰冻,如果淋巴结无转移,则可经阴道行根治性子宫颈切除术(ｔｒｅｃｈｅｌｅｃｔｏｍｙ)。如果淋巴结有转移,则结束手术改为放疗。 郎景和教授 进行腹腔镜下妇科恶性肿瘤的手术,必须具备以下条件:(1)坚实的妇科恶性肿瘤诊治基础;(2)熟悉盆腔脏器解剖;(3)良好的妇科恶性肿瘤开腹手术经验;(4)良好的腹腔镜操作技术;(5)处理术中各种并发症的经验。腹腔镜下处理妇科恶性肿瘤主要是分期手术。熟练掌握腹膜后淋巴切除术以及子宫切除术。根治性子宫切除是进行妇科恶性肿瘤腹腔镜手术的关键。对手术经验丰富的医生而言,腹腔镜下切除腹膜后淋巴结的效果包括淋巴结切除的数量以及阳性淋巴结数均与开腹相当,而且手术安全,并发症发生率低。腹腔镜下淋巴切除是早期子宫内膜癌、宫颈癌以及卵巢手术常规的一部分。对于早期宫颈癌,可用单纯宫颈染料注射法或结合同位素定位前哨淋巴结(ｓｅｎｔｉｎｅｌｌｙｍｐｈｎｏｄｅ,ＳＬＮ),ＳＬＮ切除后送冰冻病理检查。如果ＳＬＮ阳性,则行腹主动脉淋巴结切除术,停止盆腔手术,术后放疗。如果ＳＬＮ阴性,则行根治性子宫切除及盆腔淋巴结切除术。目前对早期内膜癌淋巴结切除的意义尚有争议,但将来ＳＬＮ很可能成为内膜癌手术常规的一部分。如果ＳＬＮ阳性,提示要行腹主动脉旁淋巴结切除术或活检。早期卵巢癌分期手术的步骤包括大网膜、阑尾切除,腹膜活检以及盆腔淋巴结切除,病灶侧附件切除+对侧卵巢剖探或是全子宫双附件切除。腹腔镜分期手术证实为Ｉａ或Ｉｂ的患者,术后预后良好。对手术中肿瘤破裂致期别上升者,术后可根据情况适当增加化疗疗程数。晚期卵巢癌不主张腹腔镜手术,但要决定是否行先期化疗时,应行腹腔镜检查(决策性腹腔镜,ｄｅｃｉｓｉｏｎａｌｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ),了解腹腔内肿瘤转移的情况,术中行活检以明确病理类型。卵巢癌腹腔镜“二探”由于前次手术粘连,致腹腔镜手术困难以及假阴性结果增加,故目前临床应用较少。但如果“二探”结果阳性,则具有临床意义。有证据显示,腹腔镜手术切口种植的发生率约为10。与腹膜转移瘤相似,腹壁切口种植瘤对化疗敏感,而且对治疗及预后无影响。在妇科恶性肿瘤手术中,如果前次为腹腔镜手术,应同时切除腹腔镜切口处组织。ＣＯ2对肿瘤细胞的生长有无影响尚无定论,需要进一步研究。腹腔镜下行妇科恶性肿瘤的手术需要有肿瘤手术以及腹腔镜手术的双重经验,学习曲线相对较长。即使有上述双重经验的医生,达到腹腔镜下盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除技术平台的例数应分别不少于7例及15例。腹腔镜手术并发症问题 冷金花教授 腹腔镜手术有着众所周知的优点,如切口小,手术效果好,术后患者痛苦少、康复快,住院时间短等。与传统的开腹手术相比,腹腔镜手术有以下特点:1.手术在非直视下进行,而是在二维影像下操作;2.手术体位不同,常需头低脚高位;3.手术时需要气腹以暴露手术视野;4.手术器械常常为电手术器械或其他有能量的器械;5.一些手术并发症术中不易发现或容易忽略,而且腹腔镜处理并发症有一定难度,常需要开腹完成。医生的手术经验、手术方式及范围是影响并发症发生的类型及严重性的关键因素。了解并发症的发生有关因素,掌握其临床表现以及预防治疗措施,是减少并发症发生、提高医疗质量、保证手术安全的关键。 卢美教授 腹腔镜并发症可分为腹腔镜特殊并发症如穿刺并发症、气腹相关并发症以及能量器械相关并发症等。手术相关并发症包括血管损伤、膀胱输尿管损伤以及胃肠道损伤。其他并发症包括麻醉并发症、神经损伤、切口疝及恶性肿瘤切口种植。其中腹腔镜的特殊并发症只在腹腔镜手术中出现,而另外两类并发症在开腹手术中亦可发生。(一)穿刺并发症主要为气针及Ｔｒｏｃａｒ穿刺引起腹膜后、大网膜及腹壁血管以及内脏脏器的损伤。气针穿孔一般较小,后果不严重,而10ｍｍＴｒｏｃａｒ损伤通常较重,约%腹腔镜并发症由穿刺引起,80%的穿刺并发症由第一Ｔｒｏｃａｒ引起,这与“盲刺”有关,其他辅助Ｔｒｏｃａｒ均在腹腔镜的监视下穿刺,故损伤的机率较小。1腹膜后血管损伤:最常受损的腹膜后血管为右髂总动脉,其次为腹主动脉及下腔静脉,为严重的并发症,一旦损伤出血凶险,有生命危险。气针引起的血管损伤可用抽吸试验证实,一旦诊断应将气针留置于血管内,立即开腹修补。留置气针的目的一方面可作为指示,手术时易找到出血部位,另一方面亦有减少损伤处出血的作用。有时血管损伤无明显的腹腔内出血,这时应注意腹膜后血肿的可能。Ｔｒｏｃａｒ引起的血管损伤通常更严重,一旦损伤很少有机会修补,故以预防为主。熟悉血管解剖很重要,如仰卧时腹主动脉的下端可于脐部上下2～3ｃｍ。头低脚高位时,腹主动脉位置上移,使髂总动脉及其分支更加*近脐部,肥胖患者脐部与主动脉的距离缩短更为明显。因此气针及第一Ｔｒｏｃａｒ进入腹腔时患者应平卧,穿刺方向应朝向骶骨上方。辅助Ｔｒｏｃａｒ穿刺时方向应对着子宫底部,不可对着骶骨或侧盆壁。脐部无皮下组织,因此不论患者胖瘦,其厚度仅为几厘米,切开脐部皮肤时,手术刀亦可损伤主动脉,因此,应提起腹壁方可切开皮肤。术后如患者很快出现循环衰竭,应考虑腹腔内出血的可能。、腹壁血管损伤:腹壁血管包括腹壁浅动脉、腹壁上动静脉、腹壁下动静脉。由于辅助Ｔｒｏｃａｒ穿刺并非盲目性,而是在腹腔镜的窥视下进行,因此损伤的机会不多。3、内脏损伤:主要为肠管及大网膜损伤,气针穿刺引起的损伤有时易忽略,但Ｔｒｏｃａｒ损伤较大,不及时处理,术后可出现肠坏死、腹膜炎甚至败血症等严重并发症。(二)气腹并发症气腹相关的并发症主要包括充气并发症以及ＣＯ2吸收后引起腹膜局部或全身酸碱平衡改变。充气并发症包括气栓、皮下气肿及气胸。气栓很少见,但一旦发生有生命危险;皮下气肿多可自行吸收,不需处理;气胸有时进行胸腔穿刺抽气。ＣＯ2吸收后,最常见并发症是术后肩膀及季肋部疼痛,可对症处理。肺功能正常的患者,ＣＯ2吸收后全身酸碱平衡的改变罕见。(三)与能量器械有关的并发症腹腔镜手术中的止血及切割通常需要应用有能量的器械,如电手术器械、激光、超声刀等。这类并发症主要是热损伤或者电损伤。手术时要熟悉各类器械的工作原理,遵循操作规范,一般可以避免并发症。 刘彦教授 随着腹腔镜手术技术的提高,腹腔镜手术并发症总体来说呈下降趋势,但随着腹腔镜手术的广泛开展,手术适应证不断拓宽,手术难度不断增加,并发症特别是严重并发症的发生并不一定减少,因此应时刻警惕并发症的发生。并发症的预防是最好的治疗,也是推广腹腔镜应用的前提以及发展妇科腹腔镜手术的关键。并发症的发生主要与手术技术不熟练,手术难度超过术者掌握的范围以及器械设备不完善有关。预防并发症应从患者体位、气腹形成、Ｔｒｏｃａｒ置入、术中操作以及各种器械的工作原理多方面来考虑,保证手术各个环节正规有序。不但要有预防并发症的观念,而且要认识并发症,特别是困难的手术,不打无准备之仗。一旦出现并发症,早期发现早期治疗,预后较好。术前要估计手术的困难,术中要熟悉盆腔解剖以及手术操作规范,术后要密切观察患者的情况,特别是困难的手术。如术后经过不顺利,如患者有发热、腹胀、腹痛及腹部压痛等急腹症表现,应考虑并发症,如感染、肠道损伤以及泌尿系损伤等,再进一步检查病因进行处理。并发症是各种手术方式共同
面临的问题,由于腹腔镜手术的特殊性,了解其并发症发生的原因、诊断及治疗原则,掌握其预防措施,是减少并发症发生率以及预防并发症造成严重后果的关键。 郎景和教授 医学原则是诊治疾病的策略,即针对病情予以最适宜的手术。以人为本是更地考虑到患者生活质量的影响,以及患者及家属的意愿,同时对各种可能的风险和并发症知情理解。这次我们讨论妇科腹腔镜手术的热点问题,正是基于医学原则以及以人为本的思想,遵循循证医学的准则,进行腹腔镜手术相关问题的深入讨论,各位专家根据目前的研究进展结合自己的经验,对各项议题作了非常好的总结,代表了目前妇科腹腔镜手术的主流观点。腹腔镜是一门发展中的学科,其适应证并非一成不变。随着腹腔镜技术的广泛开展以及手术远期效果的临床检验,其适应证将会更加合理。对疾病而言,要选择最恰当的手术方式,对医生而言,要选择自己最有把握的手术方式,这样才能既能保证手术的有效性,又能保证手术的安全性。(冷金花整理)
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