胰腺神经内分泌肿瘤
—如何正确诊治？
在胰腺肿瘤中，有一种肿瘤，既往对其知之甚少，故其往往被误诊误治导致不良后果，最著名的实例就是乔布斯。近年来，其发病率呈逐年增高之势，实际上，很重要的原因是医学界对它的认识越来越全面，所以它的检出率不断增高，那么，它究竟是什么肿瘤？答案是：胰腺神经内分泌肿瘤（Pancreaticneuroendocrineneoplasms，pNENs）。
一、pNEN首诊时该如何诊治？
患者最初往往因为腹部隐痛不适等非特异性症状就诊，或体检B超或CT提示胰腺实性占位。一般，医生会先让患者做胰腺或上腹部增强CT或MRI，进一步明确病灶。如果需要手术，则根据肿瘤部位、大小、侵犯周围组织情况，行相应的手术切除治疗。最终的确诊，需待病理检查；这里需要强调的是，病理免疫组化检查时，Ki67十分重要，它决定了肿瘤分级G1、G2、G3，分级越高，预后越差；同时分级不同，也决定了针对其药物治疗方案有很大区别。
二、已经转移的pNEN该如何诊治？
对于发现时已有肝脏或其他部位远处转移时，除了常规的增强CT外，针对肝脏转移，增强MRI是必须要做的，因为MRI比CT对肝转移灶更敏感，这将有利于以后随访时定期复查比较。除此以外，Ga68生长抑素受体显像（SRS）是判断肿瘤负荷最重要的一项检查，很多MRI无法识别的肝转移灶，SRS却可以发现，这对于具体的治疗决策有着非常重要的意义。目前推荐除了行Ga68-SRS以外，再行PET-CT（18F-FDG）检查，18F-FDG摄取增高，往往提示肿瘤分级高，分化差。两者配合，可以提供更准确的肿瘤生物学行为信息，从而更精确的治疗病人。最终确诊同样需要病理诊断，已有远处转移的患者，需要首先对胰腺原发灶行超声内镜穿刺活检（EUS+FNA），同样，病理需报告Ki67值；此外，对于远处转移灶（特别是肝转移灶）也应行穿刺活检，这是因为pNENs的分级需根据体内肿瘤Ki67最高值确定，而转移灶Ki67值很有可能高于原发灶，尤其是较大的病灶，因此，应尽量选择最大的转移灶，尽量选择多个转移灶进行穿刺，最后根据最高的Ki67值分级。
三、直径≤2cm的pNEN病灶该如何诊治？
对于直径≤2cm的疑似pNEN病灶，如患者有症状，则应积极手术切除治疗；如患者无症状，体检发现，则可暂不手术，观察随访。但在决定观察随访前，应尽可能行EUS+FNA获取病理诊断，如分级G3，应行根治性手术切除，如为G1/G2级才可观察随访；如因病灶太小，一次穿刺未能获取足够组织用以病理诊断，可暂时观察随访，定期复查，如肿瘤增长，则应再次穿刺以确诊。
在治疗随访过程中，除了每三个月的增强MRI检查外，每6个月至一年也应行SRS复查。如肿瘤出现复发或转移等进展，需对新增病灶或增长病灶再次穿刺活检，以判断其分级是否变化，以便指导治疗方案的调整。
总之，胰腺神经内分泌肿瘤较易出现肝脏转移，但因其生物学行为相对较好，发生肝转移的患者通过积极治疗，仍有获得长期生存的机会。因此，全面评估胰腺神经内分泌肿瘤的生物学行为和临床病理因素，在充分权衡风险和获益后整体规划以手术为中心的多学科综合治疗，是提高患者生活质量、改善长期生存的关键所在。作者简介
冀蒙，医学硕士，医院普外四科（胰胆外科）住院医师。主要从事胰腺神经内分泌肿瘤的以手术为中心的多学科综合治疗工作。目前主要研究方向为胰腺神经内分泌肿瘤的外科治疗与分子生物学机制，研究结果曾在欧洲神经内分泌肿瘤协会（ENETS）年、年年会中作壁报展示。
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作者：冀蒙编辑：杨光
审校：陈丹磊总编：邵成浩
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