前段时间有幸参加强生公司组织的能量妇科豪韵直播会议，更有幸是观摩了国内妇科界数位顶尖大师的手术演示。在长沙会场，主持人有省肿瘤陈亦乐教授，湘雅张怡教授，湘雅二院方小玲教授。一天会议，受益匪浅，感触颇多，有心得如下。如有错误可能是我理解的问题，与专家无关。
郎景和院士曾说过“别小看手术表演！手术表演是挑战，手术表演是风险。”确实如此，观摩者似乎都带着一种“看热闹”的心态，希望看到术者碰到麻烦，重点是如何解决麻烦。上午两台宫颈癌新辅助化疗后的手术，术式均为广泛全子宫、双附件切除及盆腔淋巴结清扫。王泽华教授挑战一百七十斤术野暴露困难的患者，刘开江教授对付宫颈大肿块的患者。虽然化疗后止血相对困难，术野相对不那么清晰，但是对于两位教授来说，这些不算什么，不到三个小时，手术就顺利完成了。无惊无险。术中教授们回答了下列提问1.宫颈癌患者宫旁的变化与宫旁炎性改变的区别：王泽华教授：扪及宫旁增粗，质硬有结节感视为宫旁转移。陈亦乐教授：扪及宫旁组织无弹性均视为有宫旁转移。2.宫颈癌患者的治疗选择：刘开江教授：Ⅱa期及以下的患者如能耐受手术，首选根治性手术治疗。其余还是首选根治性放疗。国外一般不主张新辅助化疗。两种更治性治疗不能应用在同一患者身上。3闭孔神经损伤如何处理：刘开江教授：端端吻合，断面可稍做处理不能剪除太多，否则难以缝合。缝合时神经外鞘需要对合好。一般都能恢复。陈亦乐教授：可以不修补，术后绝大部分能恢复，是时间问题。中午轮到王刚教授上场，子宫颈管内膜癌患者，病灶有4-5cm大小，宫颈呈桶状。手术范围大了，根据病情，需要选择广泛全子宫、双附件切除、腹主动脉旁及盆腔淋巴结清扫。现场医院陈亦乐主任说到：这无疑是今天难度最大的手术了。“医院腹腔镜下一般只做到肠系膜下动脉位置，曾经有做到肾静脉水平，那也是在开腹操作的。今天大家有眼福了，王刚教授的腹腔镜下淋巴结清扫，让我们拭目以待。虽逢中午精神低靡，大家顿时正襟危坐，满堂寂然，无敢哗者。王教授置镜后先进行整个盆腹腔的探查，冲洗腹腔后进行了双输卵管的凝堵。用超声刀，在肠系膜与后腹膜之间的自然返折处,横行切开腹主动脉前方的腹膜。再弧形切开整个肠系膜与后腹膜之间的自然返折。然后沿腹主动脉的两侧分离，上至左肾静脉水平，左侧时先沿腹主左侧上下分离，再沿肠系膜下静脉及左卵巢血管的右侧上下分离；右侧时沿先下腔静脉左侧上下分离，再沿右侧卵巢血管的左侧上下分离。把腹主动脉，下腔静脉表面和两旁及动静脉之间的脂肪及淋巴组织分割成条状，再从上往下整块分离。裸化腹主动脉和下腔静脉，分离出腰动脉，肠系膜下静脉，左右两侧的卵巢血管，输尿管，及肠系膜下动脉。然后行盆腔淋巴结清除。切开后腹膜沿左右髂腰肌内侧缘向下分离到股深，沿肌肉、血管、神经、筋膜自然走行为边界，由浅至深将淋巴及脂肪分离，再由近及远或由远及近整块切除髂总、髂内外、闭孔、腹股沟深及骶前区脂肪和淋巴组织。（盆腔淋巴结肿大与周围组织致密粘连尤其在清扫左髂外淋巴结时有一枚约3cm肿大淋巴结与左侧髂外静脉紧密粘连）。教授轻车熟路，势如破竹，如庖丁解牛一般将一幅精美准确无误的人体腹腔血管、淋巴、神经解剖图立体呈现在众人眼前。但更困难还在后面。该患者宫颈病灶巨大，宫旁条件差，输尿管隧道分离异常困难，举步维艰。王刚教授在险象环生，致密的粘连中如抽丝剥茧般杀出一条生路。在一次又一次惊心动魄的战斗，手术顺利完成。更难能可贵的是王刚教授术中还耐心仔细教学和不厌其烦的回答学员的各种提问比如：
1、左肾静脉的识别：把空肠往头侧方向翻转，可见后腹膜与其之间有天然的腹膜返折。打开此处的后腹膜就相当于肾静脉的位置。其上方及右侧有十二指肠存在，呈粉红色切记不能误伤。
2.超声刀的使用：尽量以超声刀的非工作面接触要保留组织，使用时要有一个轻微的上提动作，使其稍离开组织。在扫静脉淋巴结时，因为壁薄静脉压低，在气腹作用下静脉壁塌陷，呈半充盈状态，刀头容易误夹血管壁导致受损，因此在使用时要有一个上下滑动的动作。
3.显露闭孔神经的方法，一是从髂腰肌内侧与髂外静脉外侧的闭孔窝上缘分离闭孔脂肪及淋巴组织，显露上段。然后从侧脐韧带与髂外血管之间闭孔窝下缘，切除淋巴脂肪组织并牵拉，显露闭孔神经下段。然后在中间汇合。这样比较安全，不易伤及闭孔神经。
4.淋巴漏的预防和处理：有些专家也称为乳糜漏，我更倾向于叫淋巴漏。胸导管或乳糜池受损才出乳糜漏。但其现位置更高，只有腹主清扫做到肠系膜上动脉水平以上时才可能损伤到，我们一般做不到。淋巴漏大部分是由于术中淋巴管闭合不全所致。手术操作技巧是预防淋巴漏的主要方法。淋巴漏的处理主要采用腹部加压包扎法使淋巴管闭合。如患者症状严重可先采取腹腔放液。一可减轻症状，二可排除是否有漏尿。还有一种是饥饿疗法。大部分术者主张长期放置引流管。淋巴清扫时如果出血不多，手术满意，我们一般不放置引流管。（查阅文献：①乳糜池是指胸导管起始处的膨大部，由肠干和左、右腰干汇合成，长(24±6)mm,中间宽为(41±09)mm,位于T12～L2椎体的右前方，乳糜池出现率为22%(7/32)。②胸导管起始部外径为(28±07)mm;左腰干和肠干先汇合成共干再与右腰干合并者为9例(36%);右腰干和肠干先汇合成共干再与左腰干合并者为8例(32%)。③肠干长(36±15)mm,位于降主动脉左侧、左肾动脉的上、下方,经L2椎体前方,在椎体右侧与左、右腰干汇合成共干,至乳糜池或胸导管）
5.下腹下神经丛是否需要保留：手术中从未特意保护下腹下神经，我所有手术的患者中，到目前为止术后未出现特别的消化道症状。盆底功能障碍主要还是跟广泛子宫切除有关。考虑下腹下神经作用于终末器官中间可能有网络状分布传导，局部受损并不影响功能。
6.腰动脉损伤的处理：一般采取双极电凝止血，缝合止血或压迫止血。如血管回缩后止血就很困难了，所以重在预防。
7、系膜下动脉损伤会有什么后果:肠系膜下动脉供应左结肠、降结肠、乙状结肠和部分直肠，应尽量保留。如果切断，由于存在侧支循环，问题也不大，有些术者还刻意切断以方便手术。
8、淋巴结与血管致密粘连的处理：淋巴结是有包膜的，一般肿瘤没有穿透包膜侵蚀血管壁时，淋巴结与其之间是有间隙的，只要找准了间隙，从薄弱的地方多方位分离。应该是可以分下来的。
9、尿管隧道及直肠阴道间隙的处理技巧声音太小没听见。
三位教授既有超群的胆识，超凡的细心和有超强的耐心，把微创理念贯彻整个手术过程。尤其是王刚教授手术做得统筹大局，流畅顺利，衔接自然，简单明了，干净利落，如行云流水，水到渠成，让观者有艺术的享受。我想一个人的成功是性格和毅力的双结合。凡事成功要经历三重境界：一是忍受“昨夜西风凋碧树，独上高楼，望尽天涯路”的漫漫孤独。二是承受“衣带渐宽终不悔，为伊消得人焦瘁”的煎熬。最后才有“众里寻她千百度，蓦然回首，那人却在灯火阑珊处”水到渠成的成功。期待能再有机会向老师们学习，感谢他们的谆谆教诲。
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