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酒精性肝硬化严重失代偿·释名
本期病案：酒精性肝硬化严重失代偿一例（孙洁静整理）
诊余缀英·酒精性肝硬化严重失代偿·医嘱大要
酒精性肝硬化严重失代偿释名
李铁军
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酒精性肝病，俗称酒精肝，长期酗酒引起的肝脏损害。发生肝功能异常者为酒精性肝炎，进一步出现肝脾肿大，门静脉高压者，称为酒精性肝硬化，在酒精性肝病中，各型之间并无严格界限。如果出现消化道出血、腹水、肝性脑病，则认为是严重失代偿。
酒精性肝病，《金匮要略》称为酒疸。酒疸进一步发展，趋于与黑疸、女劳疸合流。
另外一方面，黑疸、女劳疸“病如水状”，不治。就是严重失代偿，发生腹水，腹部脐平，青筋虬结，为中医臌胀病。
胁下癥瘕，肝脾肿大，甚至为巨脾。中医为癥瘕积聚。
消化道出血，为血症。脾功能亢进，血三系减少。涉及外科、血液、消化等科。
本病是一组复杂、长期的涉及多器官、多组织的综合性疾病群。无论中西病名，都没有简洁名称。
学习《金匮要略》有关内容
《金匮要略》“心中懊哝而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。”
“夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也”。
“酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满，欲吐，鼻燥，其脉浮者先吐之，沉弦者先下之。”
“酒疸，心中热欲吐者，吐之愈。”
早期的酒精肝，有的并无上述酒疸症状。或有了仍然嗜酒如命。患者酒照喝，烟照抽。久久而成为黑疸、女劳疸。
酒疸（酒精肝早期）若能早期发现，迷途知返，戒绝烟酒，则为：亡羊补牢，未为晩也。
一旦进入失代偿，治疗就比较困难。
《金匮要略》：“酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如啖蒜齑状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。”
“额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸。腹如水状，不治。”
“黄家，日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之。膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治。硝石矾石散主之。”
一、皮肤发黑称黑疸。酒疸，久久则为“黑疸”，额、面皮肤发黑，故称为黑疸，酒精肝、慢性病毒性肝炎至失代偿期，多数人可见黑疸征象。
二、伴发胆、胃、食管等消化道炎症，如啖蒜虀状，大便溏泻。
三、消化道出血，常见“大便色黑”。凶险者消化道大出血，吐血、便出紫黑血水，常为本病的致死原因。
四、腹胀如水状，与女劳疸（这里指多种原因所致的肝硬化）转归相同，腹部胀满者难治（腹水者可称为严重失代偿）。
五、现在我们简要补充几点《金匮要略》未能明确表述的内容：
1.肝掌、皮肤蜘蛛痣，多在面颈胸背部，多数人可发现。
2.腹水时脘腹可见到青筋暴露，静脉虬结。部分人可见，早期无明显腹水者，不可见。
3.腹水时腹部叩诊可及移动浊音。
4.胁下痞块者，此肝脾肿大，为癥瘕。
5.肝功异常:胆红素多数较高于正常。
6.血清白蛋白下降，球蛋白比例上升，蛋白倒置。
7.谷丙、谷草轻度升高，但经治疗，一般恢复较快。
8.碱性磷酸酶（ALP）、r-谷氨酰转肽酶(r-GT)升高。
9.病情进一步恶化，可能转化为肝肾功能衰竭或肝性脑病。
10.B超示肝硬化、门静脉高压、脾大或巨脾（癥瘕、积聚）。腹水（鼓胀）。对于合并恶性肿瘤等也时见报告。
11.CT基本如B超。
12.肝功异常或伴消化系炎症时，甲胎球蛋白可稍高。酒精性肝硬化部分人可伴发肝癌。如果同时有乙肝病毒感染者大三阳、小三阳者，更易发生肝癌。
13.由于脾大，致脾功能亢进，血常规可能出全血减少，多数红系减少较轻，且恢复较易，白细胞、血小板比较困难，尤其血小板，常常久治无功，手术切脾也只是部分人有效。此类患者，常对低下的血小板数适应（体内血小板抗体形成），只要没有脏器出血、皮下紫癜、口鼻出血，一般尚不致命。
常常安慰，总是帮助。
六、“硝石矾石散：硝石矾石烧等分。右二味，为散，以大麦粥汁和服方寸匕，日三服。病随大小便去，小便正黄，大便正黑，是候也。”
黑疸、女劳疸常因出血、脾亢等原因引起贫血。仲景时代就已使用铁剂。目前临床，铁剂使用，一般用药片（西药，过去直接就是矾石（硫酸亚铁））。
七、“诸黄者，猪膏发煎主之。”启示临床以补法治疗。
这里诸黄指女劳疸、黑疸，其治疗主法为补法。
现在补充几点《金匮要略》未曾完备的内容：
1.补肝肾之阴：六味地黄丸、一贯煎、兰豆枫楮汤、乌鸡白凤丸。
2.补脾肾之阳：参茸散、金匮肾气丸等。
3.活血化瘀消癥积：鳖甲煎丸、大黄?虫丸。
4.重剂轻投，用散用丸：朱良春先生的复肝散进退。
酒精性肝硬化严重失代偿一例
李铁军主治孙洁静整理
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患者张某某，男，58岁
年9月18日
病史回顾：该患者嗜烟酒30多年，既往嗜酒，每日1瓶白酒（多为60度，克），抽烟（每日1包以上）。先为酒疸。在已经出现胁痛、厌食时，仍然饮酒不已。患者原方乙肝小三阳患者，肝病变坏，转急症的机率较大，继而发生腹胀，就医检查已有腹水，诊为肝硬化严重失代偿。
腹水严重，腹胀满，医院，本欲中医药治疗，但肝病病房完全西化，每周予抽排腹水，输注人血白蛋白。每周都抽血化验、B超、CT。每天上午开始输液，有时折腾到12点多。一个多月，病情未见转机，反被通知：预后不良，病情重危！
农保病人，医所开药物，多为农保项目之外开予，一月之内，自费负担已超贰万，农保报销仅及千余！此时，人财两空已可预见。
绝望之时，方见生路！
转而求治于中医。遂先来电，仅欲求良方，以减病痛，苟延残喘而已。余在电中告知，此病可治，仅需门诊治疗，服用中药。
尔需即办理出院，只要禁绝烟酒，即使不来南京，也可能休养生息，自动全愈。
患者、家属俱大欢喜，如黑夜中觅得救星，携病人来宁就诊于年9月18日。四诊合参，平脉辨证。
刻诊：面色黧黑，肝掌，身体消瘦，下肢浮肿，腹部膨隆，脐平，腹壁静脉曲张。腹诊：腹胀满，移浊（阳性）。
纳差食少，大便色黑，尿量少。
复习各项检查，小结如下：血常规示：全血下降；肝功能：ALT:98U/L，GGT:U/L，AST:55U/L，总胆红素稍高；血清白蛋白降低，球蛋白比例升高；甲胎球27，稍高（此项消化道炎症亦升高。不过一般不过百）。影像报告示：肝、脾肿大，盆腔积液，腹水，肝内低密度结节，肝囊肿，胃底食道静脉曲张。
其它：乙肝小三阳病史，高血糖。
舌脉诊：脉数，沉弦，舌淡红（偏淡），苔薄腻。
平脉辨证：治疗煎剂主要予以行气开胃，利水化湿，消癥积。朱良春先生复肝散，补肝肾活血化癥。散剂利于久服，重剂轻投，日久可以收功。
煎剂：
猪苓10g茯苓10g炒白术10g
泽泻20g桂枝10g车前子15g包煎
党参10g麦芽10g莱菔子10g
谷芽10g陈皮10g青皮10g
枳实10g木香10g沉香3g后下
砂仁3g后下当归10g丹参10g
郁金10g三棱10g莪术10g
鳖甲30g槐花20g
散剂：
红参克紫河车克三七克
郁金克土鳖虫克炮山甲60克
三棱、莪术各克炙鸡金克
共研粉剂，每次用5克，一日二次，水调吞服。
-10-05复诊
脉细弱，沉取细稍弦。舌色晦，苔腻。化验检查情况也有减轻，面色稍润。腹水消，移浊可疑。全血减少，大便出血。诉半月前因腹泻看过西医静脉滴注用消炎药（嘱勿用此类西药）。
中药原方进之。建议：因贫血，用铁剂。
-11-27复诊
近期常感头昏；胃隐痛；已戒烟酒。腹膨隆，仍有腹水。移动性浊音（+）。右脉数，尺微。左脉沉细微，稍数。基本原方进退。
-01-10复诊
脉偏数，左脉沉弦，右脉寸关沉细弦，尺部沉。肝功：ALT:41U/L，GGT:U/L，AST:30U/L(.12.23)；移动性浊音（+）。
粉剂原方继服。加大利水消癥力度，水剂前方加陈葫芦30克，槟榔10克，鳖甲20克，三棱莪术各10克。
-04-22复诊
便溏，肩部疼痛几个月。腹诊：巨脾，平脐，腹部柔软，无腹水。脉寸关弦滑数，左脉尤甚，尺沉细数。舌淡红，薄腻苔。
血常规示红系改善，基本接近正常。血小板31*10^9/L、白细胞3.3*10^9/L。高血糖（2月25日查17.68mmol/L）。
1.水剂
予清肝，利水，消癥，补虚。
炒柴胡10克当归10克炒白芍10克
法半夏10克茯苓10克炒白术10克
猪苓10克泽泻10克桂枝15克
褚实子15克路路通10克泽兰10克
黑大豆30克鳖甲15克党参10克
三棱、莪术各10克山药、炒扁豆各15克
炙甘草3克丹参20克黄连15克
干姜6克
2.复肝散，如前加鹿茸、鳖甲。
-06-03复诊
脉沉细数，寸尺微，舌尖偏红，舌质微绛，舌面平滑。大便不成形，完谷不化，一日3次左右，右肩酸痛，上举、后伸活动受限。
腹部触诊：巨脾，至脐左下。原方加减。
-07-17复诊
舌淡红，有裂痕，少苔。脉稍数，寸微，关尺重按稍弦。
血小板20*10^9/L，白细胞2.1*10^9/L，红细胞3.72*10^12/L，总胆红素34.9umol/L，转铁蛋白mg/L，肌酸激酶同工酶33，葡萄糖8.78mmol/L。
酒精肝，脾肿大，贫血。腹部触诊:巨脾。
医嘱采柿树叶煮水代茶饮。食用老鳖(甲鱼)，泥鳅。原方加减。
-08-19复诊
脉数，尺微，舌淡红，水滑，苔薄。
眠食二便正常。左肩酸痛，活动受限，腹部膨隆，轻度青筋暴露，腹部触诊:巨脾，移动性浊音可疑。
原方进退。
-9-30复诊
脉象轻按较和软，沉取弦象。舌淡红，苔薄。腹水退去。予复肝散粉剂慢慢调服。
红参克紫河车克三七克
郁金克土鳖虫克炙鸡金克
鳖甲克三棱克莪术克
姜黄克丹参克当归克
白芍克白术克茯苓克
鹿茸50克
共研粉剂，每次用5克，一日二次。
孙洁静大夫按语：
该患者酒精性肝硬化，严重失代偿，厌食，乏力，贫血，出血，腹水，脾大，食管胃底静脉曲张，腹膨胀青筋暴露，消化道出血，痔疮出血，乙肝小三阳，肝功异常。高血糖等等。病症纷纭复杂。
肝硬化失代偿期表现：
（一）肝功能减退表现：
1.全身表现：一般情况较差，精神萎靡，乏力，消瘦，不规则低热等。
2.消化道症状：食欲不振，上腹部饱胀、恶心、呕吐、易腹泻，常伴肝细胞性黄疸。
3.出血倾向和贫血。
4.内分泌失调：雌激素、醛固酮、抗利尿激素灭活作用减弱，出现男性乳房发育，女性月经不调，肝掌、蜘蛛痣，面部黝黑，水钠潴留等。
（二）门静脉高压症：
1.脾肿大。
2.侧支循环建立和开放：食管胃底静脉曲张、腹壁脐周静脉曲张、痔静脉扩张。
3.腹水。肝硬化失代偿属中医“鼓胀”范畴，基本病理变化为肝、脾、肾受损，气滞、血瘀、水停腹中，因肝主疏泄，藏血，肝病则疏泄不行，气滞血瘀，进而横逆乘脾，脾主运化，脾运失常，则水湿内聚，土壅则木郁，肝脾俱病，日久及肾，开阖不利，水湿不化，则胀满愈甚。治疗予以行气、利水、活血同时配以疏肝健脾。本病错综复杂，当攻补兼施。
李老师治疗肝硬化失代偿秉承平脉辨证，同时分清轻重缓急，急则指标，缓则治其本，水剂、粉剂双管齐下。患者初诊时腹水严重，且消化道出血，大便黑色。急投行气、利水、补虚、消癥、止血之剂，待腹水退去，便用柴胡剂加兰豆枫楮汤以调之，随证加减，且全程配合服用复肝散，重剂轻投，补益肝肾，活血消癥，后期患者病情稳定，腹水退，便以散剂缓缓调之。另外服药时配合食疗，如嘱用柿叶代茶，提高血小板，食用甲鱼、泥鳅补充优质蛋白。
该患者选择用中医治疗是正确的，医院寻求西医放腹水、挂蛋白等治疗，不可能如此顺手。对于肝硬化严重失代偿，尤其是腹水治疗，中医有明显优势。
诊余缀英
酒精性肝硬化严重失代偿医嘱大要
李铁军
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一、病因于酒，既已肝伤如此，当自此禁绝烟酒！一般此条医嘱都能得到实行。盖性命交关之时，无人不以性命为重！
二、肝者，将军之官。性喜条达冲和，吾等医者鼓励患者根据自己的文化和教育背景，选择信仰，积极参与信仰生活。
三、肝者罢极之本。劳力过度则伤肝，务必惜力惜精，不用过头力，不熬夜，不过度饮食。
四、常存感恩之心，每一天都要感谢生命之主，给我们阳光、空气、饮食、日用。
五、细嚼慢咽。食用软烂食物。硬物、粗粝食物、多纤维食物不要吃。以免伤损食管、胃底之静脉血管而引起消化道出血。
六、食物尽量选择多蔬果，清淡少油为宜，避免辛辣食物、海腥、生冷冰镇、油炸、火锅、烧烤都要尽量避免。
七、有腹水者，应低盐饮食。
八、腹水或有出血倾向者，应予流质、半流质饮食。
九、白蛋白低者，能进食者，不必静脉补充人血白蛋白。鸡蛋、牛羊乳、甲鱼、鲫、鲤、鳢（黑鱼）都是增加白蛋白的良药（药食两宜）。若有肝性脑病、肝肾综合征者，则严格控制蛋白质的摄取。
十、康复以后，也要谨避风寒，一般的感冒发热，不要服用西药，更惶论吊水输液输抗生素！可以说，此病复发多数都是因为它病使用西药犯忌所致。
十一、一般来说，第一次发生严重失代偿，且非高龄。一般是可以全愈的。只要改变生活方式即可。
十二、医院（医院）遇到此种病患，大量的吊水输液，每周给予抽腹水，输注人血白蛋白。轮番的抽血、CT、B超......！病人肝脏得不到休养生息，在这样的折腾之下，病情由轻转重，由重转危，在所难免！为此，呼吁患者和家属，尽量不要住院，主要门诊治疗，兼听则明，择善从之。
主笔
李铁军
编辑
沈露娜
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