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精彩病例分析
特发性嗜酸性粒细胞增多综合征（idiopathichypereosinophilicsyndrome，IHES）是一组原因不明嗜酸性粒细胞持续高度增生，并伴有多种器官损害的疾病。
临床上，IHES较少见。那么在其治疗后出现隐球菌嗜酸性粒细胞脑膜炎就更罕见，一起来看病例吧！
病历资料
男性，54岁，此次住院主因“头痛1个月，加重5天”住院，个人史、家族史无特殊。
▌现病史：
-1-24：因胸闷气短1个月，白细胞升高8天于我院血液科住院，白细胞最高达32.02X/L，嗜酸性粒细胞（EO）比率最高为77.90%，EO绝对计数最高为24.93X/L，经静脉注射甲基泼尼松龙80mg，1/日，连续2天后，白细胞降至17.16X/L，EO比率降至20.90%，EO绝对计数降至3.58X/L。出院诊断为：IHES。
-10-30：因间断胸闷、气短1年余，胸痛加重1天于我院心内科诊断为：急性广泛性前壁心肌梗死，因EO持续升高转入我院血液科，白细胞最高达93.64X/L，EO比率最高为83.80%，EO绝对计数最高为78.49X/L，经静脉注射甲基泼尼松龙80mg，联合羟基脲0.5g，3/日，连续13天后，白细胞降至33.12X/L，EO比率降至26.80%，EO绝对计数降至25.42X/L。出院诊断为：IHES，出院后继续口服伊马替尼、环磷酰胺药物治疗。
-9-24：因头痛1个月，加重5天于我院神经内科。患者1月前出现剧烈头痛，半月前出现发热，体温最高达38.5℃，医院对症治疗后退烧。5天前工作时头痛加重，颈后为著。
经止痛治疗后，疼痛未见缓解，并伴恶心呕吐，遂来我科就诊。
▌入院查体
欠合作，四肢肌力肌张力正常，双侧肢体深浅反射正常引出。感觉、共济欠配合。颈强直，颏与胸骨之间的距离为4cm，Kernig征和Brudzinski征均为阳性。疼痛评分为10分。
▌辅助检查
头颅MRA示脑动脉粥样硬化改变。头颅CT未见明显异常，头颅MRI及增强扫描+DWI+SWI+MRV均未见异常。
血常规：白细胞20.37/L，EO比值25.1%，EO绝对计数5.11/L，C反应蛋白浓度42.78mg/L。
真菌D-葡聚糖检查、曲霉免疫检查结果均正常。
住院第4天，行腰椎穿刺，脑脊液透明无色。
CSF分析结果见下表：
表1
CSF报告见图1（A-B），脑脊液墨汁染色（见图1C）显示隐球菌感染。
图1
细菌培养：感染新型隐球菌，对氟胞嘧啶、两性霉素B（AmB）、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑敏感。
脑脊液第二代测序：存在新型隐球菌复合体群，无分枝杆菌。革兰氏染色、抗酸染色及脑脊液病理涂片分析均未见异常结果。
根据病史及辅助检查结果，患者诊断为隐球菌性脑膜炎（CM）合并嗜酸性脑膜炎（EM）。
治疗与随访
治疗上给予静脉注射氟康唑mg，鞘内注射AmB0.2mg抗真菌治疗，静脉注射甘露醇30gq6h，降低颅内压。
经药物治疗后，患者头痛明显好转。遵患者及家属意见，于年9月28医院接受进一步治疗，接受AmB和伏立康唑治疗5周，年11月2医院出院。脑脊液中EO虽已消失，但仍有少量隐球菌存在。
年1月，随访时患者表示头痛仍有间断发作。
讨论
由于此患者患IHES，出院后长期口服免疫抑制剂，容易发生机会性感染，根据脑脊液化验结果诊断为CM合并EM，抗真菌治疗后，头痛减轻，CM好转，EM治愈，且IHES后发生CM合并EM的病例尚未见报道。
故考虑该患者EM为隐球菌感染所致，CM是中枢神经系统中最常见的真菌感染，由新型隐球菌感染所致，病情重，病死率高。
▌机制
新型隐球菌广泛分布于自然界，为条件致病菌，当宿主免疫力低下时致病。
新型隐球菌中枢神经系统感染可单独发生，但更常见于如人类免疫缺陷病毒（HIV）、淋巴瘤、血液系统疾病，正如此患者存在IHES。
最初常感染皮肤和粘膜，经上呼吸道侵入人体。
▌临床表现
（1）发热、渐进性头痛、精神和神经症状（精神错乱、易激动、定向力障碍、行为改变、嗜睡等）；
（2）颅内压增高往往比较明显，头痛、恶心呕吐较剧烈；
（3）病情进展可能累及脑神经（动眼神经、外展神经、视神经等），出现脑神经麻痹（表现为听力异常或失聪、复试、眼球外展受限等）和视乳头水肿，脑实质受累可出现运动、感觉障碍、脑功能障碍、癫痫发作和痴呆等临床表现。
▌辅助检查
（1）脑脊液检查：压力常增高，淋巴细胞数增高，蛋白质含量升高，糖含量降低，墨汁染色检出隐球菌可确诊；
（2）头颅CT、MRI可帮助诊断脑积水，胸部X线可有肺炎样及肺部占位性改变。
▌治疗
1.甘露醇降颅压，纠正水电解质紊乱；
2.抗真菌治疗：IDSA在年修订的隐球菌病治疗指南[1]中推荐诱导期首选AmB（0.7-1.0mgkg-1d-1）联合氟胞嘧啶（mgkg-1d-1），疗程在4周，进入巩固期后改用氟康唑（-mg/d）治疗。
若肾功能正常者，氟康唑推荐剂量mg/d，有研究表明[2]非HIV/AIDS相关CM，高剂量氟康唑（-mg/d）具有较好疗效，可联合氟胞嘧啶（mgkg-1d-1分4次服用）；肾功能不全者，氟康唑推荐剂量mg/d。
另外，年德国血液病学会在中枢神经系统感染指南[3]中建议，血液系统疾病并发CM治疗首选AmB脂质制剂，主要由于AmB在血液疾病患者中不良反应较大，但国内临床研究显示低剂量AmB有较好的耐受性，故仍推荐首选AmB，并密切监测不良反应。
▌预后
本病常进行性加重，预后不良，死亡率较高，治疗者也常见并发症和神经系统后遗症，和在数年内病情反复缓解和加重。
小结：
总之，IHES是一组异质性疾病，其症状和体征不典型，诊断主要依靠排除。同时，血栓形成等致病机制引起的组织器官损伤也不容忽视。
参考文献：
[1]周颖杰,李光辉,PerfectJ.R.,等.隐球菌病处理临床实践指南:年美国感染病学会更新[J].中国感染与化疗杂志,,10(03):-.
[2]IyerKR,RevieNM,FuC,etal.Treatmentstrategiesforcryptococcalinfection:challenges,advancesandfutureoutlook[J].NatRevMicrobiol,,19(7):-.
[3]MaziarzEK,PerfectJR.Cryptococcosis[J].InfectDisClinNorthAm,,30(1):-.
本文首发：医学界神经病学频道
本文作者：LL
本文审核：李土明副主任医师
责任编辑：陆离先生
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原标题：《剧烈头痛的幕后真凶是什么？》
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