作者：医院超声科妇科组专业负责人朱一平
为什么再次提起这个疾病的话题?痴心不改？上次由于篇幅有限，介绍了个别特殊的病例（相关链接:会“移位”的宫外孕），但是如何定位诊断对我们不少医生仍然是有相当大的难度。故笔者根据自己工作的大量丰富病例和经验做出对此类疾病的一些总结和分析，医院和年轻医生带来工作上的帮助。
超声分型：未破裂型、流产型、破裂型。
超声检查时需分以下几个步骤和思路有条不紊的进行，尽最大可能对疾病做出合理准确的诊断。
1反复询问患者的停经史和不规则出血的时间，有些患者月经不规律，仔细询问会发现患者出血淋漓不净，经量较以往会增多或者减少。个别患者自述不可能怀孕。针对患者的描述我们且不可掉以轻心，首先稳妥起见超声依次扫查宫腔---两侧宫角---剖腹产史的重点观察剖腹产切口处----宫颈管----双侧附件区----双侧卵巢----盆腔其余各处-----腹腔（尤其是右下腹阑尾区域，笔者曾遇到过一病例输卵管妊娠异位到阑尾区域），检查完毕如果发现可疑或者不确定的包块应让患者立即进行HCG的定量检测，检查原因有五个方面，其一根据HCG值的高低初步判断患者停经时间是否与检查包块大小回声一致以明确诊断(HCG值大于UI如果宫内未见孕囊应高度怀疑宫外孕)；其二如果HCG阳性，即使没有发现确切包块也可确定下次复查时间（在没有剧烈腹痛和出血量增多的情况下建议5-7天）；其三，排除患者停经时间短或者停经时间不详，宫内外孕囊尚未达到让超声发现的大小；其四，排除生化妊娠（受精卵没有着床或者着床后没有正常发育很快发生流产的妊娠，HCH值比较低甚至下降很快）；其五，排除滋养细胞疾病（笔者曾遇到过HCG升至多仍未找到妊娠结构所在的病例，后在肺部发现病灶遂确诊为滋养细胞疾病）。
2发现病灶如何确诊是我们诊断的关键，下面来一一分析。
A宫内发现不典型的囊状结构，可能为假妊娠囊，可能是宫内妊娠先兆流产形成的回声模糊不清的真孕囊伴周围出血。前者囊壁薄，小于2MM,位置居中，未偏于宫腔一侧，以宫腔为壁，常为狭长形。CDFI周边通常未见明显血流信号。
B宫内发现典型的孕囊状结构，此时千万小心，也可能后期合并宫外孕。应认真观察囊壁厚度，真妊娠囊囊壁厚度一般大于2MM,孕囊常偏于宫腔一侧，能看见卵黄囊和胎芽可以肯定，CDFI囊壁上可见少许或者较丰富的血流信号。
C患者HCG持续上升，达到以上，宫内外均未见确切孕囊及包块回声，这种情况应参照1查找，先确定宫内是否有孕囊结构，否则宫外孕可能性极大，另外除了附件区的重点扫查，不能放过宫角和剖腹产切口区域的查找，有的时候宫角可能就是表现为局部回声增强不均，需放大图像观察。而附件区查找时如果怀疑输卵管妊娠，用探头加压看包块与卵巢的关系，两者界限清晰，包块与输卵管积液相连更能佐证，流产型输卵管妊娠包块呈条形、椭圆形多见，回声为低回声或者强弱不均质回声为主，CDFI包块内部血流稀少或无；卵巢妊娠很少见(包块位于卵巢实质，边缘与卵巢表面相延续)；典型的输卵管妊娠孕囊样未破裂型好诊断，但是大多数以回声增强的类圆形结构多见，壁厚，内见片状暗区，CDFI周边见丰富或者较丰富的环状血流信号。
D重点说明下厚壁型的黄体囊肿与未破裂型宫外孕鉴别要点如下:第一位置不同，在卵巢内为黄体囊肿，在卵巢外的为异位妊娠。第二，回声不同，与卵巢回声相似或相同的为黄体囊肿，比卵巢回声高的为异位妊娠。第三，血流不同，环绕的是黄体囊肿，短棒样、点状的为异位妊娠。第四，临床表现不同，阴道出血的为异位妊娠，无阴道出血的为黄体囊肿。
E患者HCG以内，依然先确定宫内是否有孕囊结构，排除宫内不全流产，再扫查宫外。适当加压，扫查减少盲区，沿卵巢周围输卵管区域做度的旋转扫查。必要时经阴道与经腹部扫查一起进行。并对盆腔及腹腔积液做定量检查和描述，利于术前评估和保守治疗。
-----------------------------------------
病例分享：
病例（一）
病史：女，27岁，停经41天，阴道出血5+小时，HCG：mIU/ml
超声检查声像图表现：
(图1箭头1：黄体囊肿箭头2:右侧输卵管流产型宫外孕病灶)
超声诊断：右附件区稍低回声团：宫外孕（流产型）。右侧卵巢黄体囊肿。
术后诊断：右侧输卵管壶腹部妊娠（流产型）
病例（二）
病史：女，22岁，停经47天，HCG：mIU/ml
超声检查声像图表现：
（图2宫外孕病灶）
超声诊断：右附件区宫外孕（未破裂型）。
术后诊断：右侧输卵管壶腹部妊娠（未破裂型）。
病例（三）
病史：女，39岁，阴道出血8天，下腹痛3天，加重半天
超声检查声像图表现：
超声诊断：左卵巢周杂乱不均质回声：大量积血块形成，考虑破裂型宫外孕所致。
术后病检：血凝块中查见绒毛及滋养细胞，符合妊娠。
------------------------------------------
宫外孕的超声图像实际变化太多，其中检查难度想必同仁们都有体会，稍不注意，”老司机”也会掉陷阱。以上分享内容也许能给您一点灵感，我们的宗旨是共同进步，不断学习。
朱一平赞赏
联系电话：