围手术期处理、营养
专业综合其他-围手术期处理、营养；
本章重点内容是肾脏肿瘤、膀胱肿瘤的临床表现、诊断及治疗；
一、围手术期处理
（一）术前准备：
1.手术时限分类：
（1）急症手术：必须在短时间内进行必要的准备，迅速实行的手术，如外伤性肠破裂；
（2）限期手术：在一定限度时间内进行手术准备，不宜推迟过久的手术，如恶性肿瘤；
（3）择期手术：可以在充分术前准备后选择合适的时机进行手术，如腹股沟疝修补；
2.一般准备：
（1）心理准备：签署麻醉及手术知情同意书；
（2）生理准备：
①为手术后变化做适应性锻炼；
②输血和补液；
③预防感染：预防性使用抗生素的指征：
1°涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；
2°肠道手术；
3°操作时间长、创伤大的手术；
4°开放性创伤，创面污染，创伤至清创时间长或清创时间长；
5°癌肿手术；
6°涉及大血管的手术；
7°需要植入人工制品的手术；
8°器官移植手术；
④热量、蛋白质和维生素；
⑤胃肠道准备
1°术前12小时禁食，4小时禁饮，必要时胃肠减压，防止发生误吸或窒息；
2°胃肠道手术前1~2日进流食；
3°幽门梗阻患者术前洗胃；
4°一般手术，术前一天肥皂水灌肠；
5°结直肠手术术前1日及手术当天清晨清洁灌肠或结肠灌洗，2~3日前口服肠道制菌药物；
6°其他：手术前夜可给予镇静剂，如有发热或月经来潮应推迟手术，入手术室前排空膀胱必要时留置导尿管，术前取下活动性义齿；
3.特殊准备：
（1）营养不良：纠正低蛋白血症、贫血、水电解质酸碱平衡紊乱，若ALB30g/L，Tf0.15g/L应给予肠外营养；
（2）脑血管病：近期有脑卒中史择期手术应至少推迟2周，最好6周；
（3）高血压：BP≤/mmHg不做特殊准备，血压过高应服用降压药使血压稳定在一定水平（不用正常）；
（4）心脏病：依据Goldman指数评估手术风险；
（5）肺功能障碍：①胸部X线；②RBC是否过高；③血气分析是否提示呼吸衰竭；④肺功能FEV1水平；
（6）肾疾病：术前最大程度改善肾功能、及时纠正肾前性病因、恰当补水补钠；
（7）DM：
①术前饮食控制着无特殊准备；
②口服降糖药用至手术前一晚，长效降糖药服至术前2~3天；
③禁食患者输注GS+Ins.至血糖稍高；
④Ins.治疗患者用Ins.至术前夜；
⑤伴酮症酸中毒患者急症手术前必须消除酮体、纠酸、纠正水电解质酸碱平衡紊乱和血容量不足；
（8）凝血障碍：停用抗血小板药，必要时输注成分血（血小板、冷沉淀等）；
（9）预防下肢深静脉血栓；
（二）术后处理；
1.常规处理：
（1）术后医嘱；
（2）监测：常规生命体征、尿量、记出入量，心肺疾患患者测CVP、PAWP、心电监护等；
（3）静脉输液；
（4）引流管：乳胶引流片1~2日拔除，烟卷式引流72小时拔除；
2.卧位：
（1）全麻未清醒无禁忌：平卧，头转向一侧易于分泌物、呕吐物排出，至清醒；
（2）腰麻：去枕平卧或头低卧位12h；
（3）颅脑手术无休克昏迷：15°~30°头高脚低斜坡卧位；
（4）颈、胸手术：高半坐位卧式，利于呼吸和引流；
（5）腹部手术：低半坐位卧式或斜坡卧位，减少腹部张力；
（6）脊柱或臀部手术：俯卧位或仰卧位；
（7）腹腔内污染病人：半坐位或头高脚低位；
（8）休克病人：下肢抬高15°~20°，头、躯干抬高20°~30°；
（9）肥胖患者侧卧位利于呼吸和静脉回流；
3.各种不适的处理：
（1）疼痛：镇痛药或硬膜外阻滞镇痛；
（2）顽固性呃逆：胃肠减压、镇静、止痉并行影像学检查；
4.活动：无禁忌情况下鼓励早期活动；
5.饮食：全麻手术待恶心呕吐消失后可恢复饮食，椎管内麻醉术后3~6小时可进食，腹部手术待肠道蠕动恢复逐步开始进食；
6.缝线拆除：
（1）不同部位缝线拆除时间：
①头、面、颈：4~5日
②下腹、会阴：6~7日
③胸、上腹、背、臀：7~9日
④四肢：10~12日
⑤减张缝合：14日
（2）切口分类和愈合的分级
①分类：
1°I类切口/清洁伤切口：缝合无菌的切口；
2°II类切口/可能污染切口：术中可能污染的切口，皮肤不容易彻底消毒的部位、6小时以上清创伤口、新缝合切口再度切开；
3°III类切口/污染切口：邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口；
②分级
1°甲级愈合（甲）：愈合优良，无不良反应；
2°乙级愈合（乙）：有炎症反应但为化脓；
3°丙级愈合（丙）：切口化脓，需切开缝合；
③表示方法：分类/分级，例如胃大部切除术切口血肿记为“II/乙”；
（三）术后主要并发症
1.术后出血
（1）原因：术中止血不完善、创面渗血未得到控制、痉挛的小动脉断端舒张、结扎线脱落、凝血功能障碍等；
（2）表现：HR↑、BP↓、尿量↓、外周血管收缩、腹围可能↑等；
（3）诊断：B超、诊断性穿刺、X线，补液后情况不好转或恶化；
（4）鉴别诊断：PTE、心律失常、气胸、MI、严重过敏反应等；
（5）处理：再次手术止血；
2.术后发热与低体温
（1）发热
①非感染性发热的原因：手术时间长、广泛软组织损伤、术中输血、药物过敏、麻醉剂肝中毒等；
②感染性发热：
1°危险因素：体弱、高龄、营养状况差、DM、吸烟、肥胖、原有感染、使用GC免疫抑制剂等；
2°原因：手术原因、未预防性应用抗生素、伤口及深部组织感染、肺膨胀不全、肺炎、UTI等；
（2）低体温
①原因：麻醉药阻断机体体温调节、开胸开腹手术热量散失，输入冷的库存血和液体；
②处理：术中液体注意加温，术后患者注意保温；
3.术后感染：针对病原选择敏感抗生素；
4.伤口裂开：
（1）原因：①营养不良；②缝合技术欠佳；③腹内压突然增加；
（2）处理：①减张缝合；②及时处理腹胀；③平卧咳嗽；④腹部加压包扎；⑤良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合；
5、治疗：
标准的手术方法是切除患肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁，孤立肾或对侧肾功能已受损，经活检细胞分化良好、无侵润的带蒂乳头状肿瘤可作局部切除；
二、外科患者的营养代谢
（一）外科患者的营养需求
1.人体的基本能量储备与需要；
2.创伤与感染后代谢变化与营养需求；
（1）神经、内分泌反应：交感神经兴奋：胰岛素分泌减少，肾上腺素、去甲肾上腺素分泌增加，胰高血糖素分泌增加，ACTH分泌增加，糖皮质激素分泌增加，ADH分泌增加；
（2）机体代谢变化与营养需求：创伤感染时REE上升20%~30%，严重时50%~%，一般手术REE增加10%，对糖利用率下降，易高血糖、糖尿；蛋白质分解增加，糖异生活跃，脂肪分解明显增加；
（二）患者营养的补充
1.肠内营养（EN）：患者所需（全部）营养素（完全）经胃肠道供给，适用于胃肠道功能正常或有部分功能的患者；
（1）适应证：
①胃肠功能正常，但营养物质摄入不足或不能摄入者；
②胃肠道功能不良者：
③胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者；
（2）肠内营养制剂；
（3）并发症：（1）误吸；（2）腹胀、腹泻；
2.肠外营养（PN）：患者所需（全部）营养素（完全）从胃肠道外供给，可采用腔静脉/周围静脉途径，适用于胃肠道功能完全丧失患者；
（1）适应证：
①不能/不宜经口摄食超过5~7天者；
②营养不良者术前应用；
③肠道吸收障碍、胰腺炎者；
④严重感染、脓毒症、大面积烧伤、肝肾功能衰竭；
⑤复杂手术后；
⑥恶性肿瘤患者放化疗期间；
（2）常用制剂；
（3）输入途径：短期使用患者可经外周静脉输入，长期大量使用应由中心静脉输入；
（4）并发症：
①技术性并发症：气胸、血管损伤、神经或胸导管损伤、空气栓塞（最严重）；
②代谢性并发症：电解质紊乱；微量元素缺乏；必需脂肪酸缺乏；糖代谢紊乱（高、低血糖，肝功损）；PN本身并发症；
③感染性并发症：导管性脓毒症；
年执医真题回顾
第三单元
52．男．49岁。拟行甲状腺癌根治术。既往有2型糖尿病病史10余年，平素糖尿病饮食，长期口服短效降糖药控制血糖。术前正确的处理措施是
A．提前1天改服长效降糖药物
B．提前l周换用普通胰岛索
C．服用降糖药物至手术前一天晚上
D．提前3天换用普通胰岛素
E．术中皮下注射胰岛素
C
短效降糖药服用至术前一天晚上；
．女，39岁。因胆结石行胆囊切除术后l天。静息能量消耗（REE）比正常约增加
A．50%
B．10%
C．30%
D．5%
E．20%
C
一般手术REE增加10%；
．男，52岁。反复无痛肉眼血尿1个月。偶伴尿频、尿急。首先应考虑的疾病是
A．膀胱肿瘤
B．膀胱炎
C．慢性前列腺炎
D．膀胱结石
E．前列腺增生
A
中老年出现无痛性肉眼血尿，伴膀胱刺激症状应高度怀疑膀胱癌；
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