I.创刊词
II.临床Q＆A
输尿管硬镜手术中发生抱镜怎么办？
III.临床新知
肾脏小肿瘤的诊疗暨ASCO临床指南解读
IV.病例实践
1.经腹膜外腹腔镜下根治性全膀胱切除术
2.多镜联合分期治疗双侧复杂性结石
3.两叶法经尿道nm激光前列腺剜除术
1创刊词
福建医院（建于年）是医院之一，其泌尿外科也淌过了59年历史长河，著名泌尿外科专家叶神嘏、邹世民、刘为安先后带领着整个专业的同仁在临床中默默地探索，几代泌外临床医生们付出了终生的光阴和精力，克服了种种困难，创造了许多医学奇迹，从年重复肾手术，到年的TURP、年的ESWL、年新膀胱术、年PCNL……等等，几十万例的专科病例诊治，都凝聚了这些前辈和同仁们无私的职业追求，也造福了福建南部的人民。
随着腔镜微创技术时代不期而遇地到来，在当今，我们拥有了高清的腹腔镜、钬激光、高清超声引导GPS穿刺系统、EMS五代和碎石航母、输尿管软镜、超细经皮肾镜等等设备，推进了我们科的腔镜手术率达到90%，腹腔镜全膀胱切除术、腹腔镜前列腺癌根治术、多镜联合处理复杂性肾结石等等许多高精尖的微创腔镜技术渐渐进入了日常工作化。我们学理论学技术做科研，享受着信息时代的便捷，我们可以随时地轻易地通过网络来获得知识，可是，历年来，前辈们艰难获得的临床经验也渐渐在被我们不知不觉地遗忘，莫非这是个边学习边遗忘的时代吗？
医学实践、临床实践，都必须紧贴病人才能完成，许多理论落实到每个病人的个体身上，可能是各式各样的，如何去将书本的知识化为青年医师的临床能力？这才是我们创办这本杂志的缘由，本刊以临床实际病例分享为主，结合学术动态和基层学术需求，采用电子杂志形式发布。希望《泌外医生临床case通讯》可以帮助更多的医生走入临床中去。祝愿我们泌外的事业更加辉煌，让我们一起不忘初心，永往向前！
（李毅宁）
2临床QA
立足临床实际，直面棘手问题，提出有效措施
问：输尿管硬镜手术中发生抱镜怎么办？
答：由于术前无法评估个体输尿管的粗细，输尿管镜手术相对比较容易出各种意想不到的状况。抱镜是其中一种比较棘手的问题，处理不当容易出现输尿管断裂或撕脱等难以承受的并发症。在如此进退两难之际，如何运用一招半式让自己脱身显得异常重要，在此总结了一些方法，供大家参考：
胆大心细，重在预防。对于狭窄和扭曲的输尿管要心中有数，切勿暴力进镜，输尿管下段相对固定，能承受的力量大于中段和上段，因此中段和上段的狭窄适可而止，不可勉强。由于输尿管多段狭窄时抱镜无法被监视，因而对于多段狭窄更要警惕。
充分的麻醉和肌松。发生抱镜时可以提醒麻醉师加强肌松，待药物起效后再尝试退镜。
局部解痉。关闭进水，打开出水通道，排出肾积水有助于缓解输尿管痉挛。另外向输尿管镜通道内注射地塞米松+-II也具有局部消肿解痉的效果。
指压旋转退镜法。左手手法类似于肛门指诊，左手示指深入肛门指尖尽可能到达三角区并触及镜体，顶住镜体外的输尿管组织，右手缓慢旋转退镜时左手往上推以阻碍输尿管组织被镜体向下带动。
一旦断裂及时中止退镜。断裂还有端端吻合的可能，撕脱则完全破坏远段血供，端端吻合可能性非常小。断裂时助手扶住镜体中转开放手术，将损伤控制到最小才是明智之举。
（供稿穆鑫）
3临床新知
新理念，新技术，新方法集萃
肾脏小肿瘤的诊疗暨ASCO临床指南解读
肾脏小肿瘤（SRMs）定义为影像学检查偶然发现、对比增强强化、直径≤4cm的肾脏肿瘤。该指南使用文献检索并以前瞻性标准对文献进行筛选，搜索了～年期间发表的系统性综述、Meta分析、随机临床试验、前瞻性对比观察性研究及回顾性研究。预后包括无复发生存、疾病特异性生存以及总生存。
基于肿瘤特异性结果与竞争性死亡风险，当结果可能改变诊疗决策时，所有的SRMs患者均应考虑进行活检（RTB）。囊性成分为主、肾集合管来源或临床怀疑尿路上皮癌的肿瘤不应进行活检。
当患者伴有严重并发症、预期寿命有限时，主动监测应作为这些患者的初始诊治选择。
肾脏部分切除（PN）是SRMs的标准治疗方法，应该被提供给所有需要干预、适用于该方法的肾肿瘤患者。当患者对侧肾功能正常时，PN已成为T1a期RCC患者的标准术式。
对于可以达到完全消融的肿瘤患者,应推荐经皮穿刺热消融。在消融之前或过程中应行活检。对于肿瘤位于中心部位或肿瘤毗邻周围重要器官时，应仔细权衡消融的风险与获益。
（供稿苏学锋）
4病例实践
疑难病例，复杂病例，手术技巧探讨
Case01经腹膜外腹腔镜下全膀胱切除术病史简介男，61岁，以“无痛性血尿1月余”为主诉入院，入院后行CT见膀胱左侧壁占位性病变。膀胱镜检查：见膀胱左侧壁肿瘤，约2.5cm大小，浸润性生长，未见肿瘤带蒂，肿瘤表面覆盖钙化灶。活检病理回报：膀胱非浸润性低级别乳头状尿路上皮癌。
考虑患者肿瘤体积大，基底宽，浸润性生长，不带蒂，建议患者行根治性全膀胱切除术。于年9月12日行“经腹膜外腹腔镜下根治性全膀胱切除+Bricker’s术”（手术过程见视频）。术后病理回报：膀胱尿路上皮癌伴鳞状分化，浸润膀胱壁全层，伴神经及脉管侵犯。左髂血管旁淋巴结0/22，右髂血管旁淋巴结0/11，慢性炎。
手术视频讨论该手术入路的主要优势在于
从根本上最大程度地保留了腹膜的完整性，使得盆底腹膜化成为可能，减少肠道与盆腔创面的粘连机会，从而减少了肠粘连、肠梗阻并发症的发生率。
保留了人体基本解剖结构，即腹腔与盆腔的隔离，有利于盆腔引流，避免脓肿或积液。
如有漏尿，对腹腔与肠道感染少。
我们治疗28例膀胱癌患者，术后并发症减少，恢复快，平均住院时间较同期经腹入路减少4.5天，平均费用减少，具有可观的社会效益和经济效益。
（供稿郭一泓）
Case02多镜联合分期处理双肾复杂结石病例简介男，62岁，男性，“双侧腰部酸痛不适1年”入院，入院诊断：1、右肾盂、输尿管上段结石并右肾积水，2、左肾完全型鹿角性结石伴多发结石，3、泌尿系感染，4、高血压病。完善相关准备后，行右侧18F微通道经皮肾镜取石术（PCNL）。2周后行左侧Ⅰ期24F双通道PCNL，1周后行二期同侧逆行输尿管软镜联合原造瘘通道PCNL，取净结石。
术前：右肾盂、输尿管上段多发结石；左肾鹿角性结石伴多发结石
右侧18F单通道PCNL术后，结石清除满意，未见有意义残石
左侧1期24F双通道PCNL术后，可见4枚较大残石及2簇碎石堆
左侧2期手术，行原造瘘通道PCN联合电子软镜碎石，结石清除彻底
讨论本病例首先处理输尿管结石及肾结石较易处理一侧，完全清除右肾结石，也缓解患者求医前的焦虑；在处理左侧巨大的鹿角型结石伴多发结石时，先以2个标准通道处理掉大部分结石，避免一期手术耗时过长带来的败血症高风险。二期手术时再配合软镜行双镜联合取石，处理掉平行盏残石，也规避了一期穿刺造瘘的血尿带给软镜的困扰，获得术野清晰，保证手术安全。从血清学检查也可以看出肾功能指标在各次手术前后均无明显异常，亦无低钠血症的发生，这些并发症的规避得益于精准的通道构建以及术中始终保持的“低压灌注”状态。微创时代，我们结石团队更
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