导读
麻醉医生的职责：保证病人在无痛、安全的前提下和手术医师共同完成手术。今天小编带来麻醉医生在腹腔镜手术中的准备工作和麻醉方式科普，仅供参考学习。
麻醉科
麻醉医生的职责：保证病人在无痛、安全的前提下和手术医师共同完成手术。
具体分为以下的工作内容：
1、与主管医生共同决定患者是否能够承受手术麻醉
2、决定采用的麻醉方式及监测措施
3、对患者进行麻醉
4、在手术全过程尽力保证患者的安全
5、在手术结束后使患者安全平稳地恢复
6、术后疼痛治疗
7、慢性疼痛的治疗
腹腔镜麻醉有什么要求？
腹腔镜手术需要以二氧化碳气腹的状态来做手术，这对患者的呼吸系统和循环系统都有一定的影响。作为腹腔镜手术的麻醉医生要了解腹腔镜手术中患者体内的二氧化碳浓度对心、脑血管系统造成的影响，因此对心、肺、脑功能的评估很重要。
腹腔镜手术CO2的生理影响
对呼吸系统的影响
CO2气腹会使膈肌抬高，非顺应性降低，气道压升高，通气功能下降，从而使体内CO2排放减少，可能出现高碳酸血症的风险。一般情况下，正常的人体生理代偿机制足以抵抗此种影响。而心肺疾病患者、老人、小儿则需要在进行手术前进行呼吸功能的检查，术中加强呼吸检测，及时调整通气量，必要时甚至需要暂停气腹，改为无气腹腔镜或中转开腹。
除了气腹本身的物理化学特性和患者自身原因，还有哪些具体的原因会增加高碳酸血症发生几率吗？
还有下列这些：①手术采取膀胱截石位②麻醉导致低通气③使用神经肌肉松弛剂④手术时间过长⑤皮下气肿及气胸
对循环系统的影响
CO2气腹腹压的升高，会对静脉回心血量造成影响，严重时产生静脉瘀滞和血栓（DVT）。应对建议：物理方法可采用下肢加压装置和弹性袜，针对血液高凝状态采用肝素等抗凝药物。
另外，气腹还会刺激迷走神经，导致心动过缓及房室传导阻滞，应对建议是手术时可应用抗胆碱能的药物。
对消化系统的影响
CO2气腹会增加PONV（术后恶心呕吐）的概率。主要机理是气腹刺激胃肠道机械感受器和化学感受器，迷走神经兴奋性增高引起催吐中枢兴奋，而引起术后呕吐的发生。年轻女性，是该类症状的高发人群，需留意。
对肾功能的影响
正常的气腹压为12-15mmHg，而当腹压过高时，肾血管阻力会增高，肾小球滤过压差会降低，心输出量会减少，致使肾血流减少和肾小球滤过率下降，妨碍肾功能正常，造成术中出现尿量减少的症状。
对术后疼痛的影响
术后残余CO2气体在体内形成碳酸，会刺激膈肌而引发肩部反射性疼痛。为此，术后患者可有明显且持久的肩部放射痛，常发生在术后24H内。多为单右肩痛，少数为双肩或单左肩，一般在术后36H后会逐渐消失。
对肿瘤细胞的影响
虽然腹腔镜手术对机体免疫功能的抑制与开腹相比，影响明显较轻微，但仍在在很多案例中发现有患者在腹腔镜手术后，肿瘤细胞扩散加快，复发的情况，这其中除去术中人为原因，一些由气腹所导致的肿瘤细胞播散需要引起重视。有以下几个原因：①气腹时产生的气流，可导致体内肿瘤细胞气雾化而广泛播散。②CO2改变肿瘤细胞内外的PH值，使之出现酸中毒状态，进而使之生长增快。③持续气腹，由于切口处的漏气或手术结束时的放气，使肿瘤细胞随气腹的释放而粘附至切口疝形成种植。
麻醉前准备
麻醉前的准备包括四个方面：病人、药物、器械和麻醉选择
病人的准备
——麻醉前重点应检查心、肺、肝、肾功能（特别是老年人），需要针对并存疾病如：高血压、冠心病、肺部感染、肝功能损害、糖尿病等予以全面的内科治疗
——根据ASA评级，I~II级患者对体位及气腹的影响一般都能耐受，但III~IV级（心肺储备功能受损）患者可导致严重并发症
——胆道疾病病人常有水电解质、酸碱平衡紊乱、营养不良、贫血、低蛋白血症等继发性病理生理改变，麻醉前应作全面纠正
——麻醉前应禁食禁水8小时左右，小儿可酌情缩短此时间
——除腹腔镜胃肠手术外，一般不必常规置胃管，只需在麻醉诱导后行面罩辅助通气时轻压尾部以防止胃体积增大
麻醉前用药
目的在于接触焦虑，提高痛阈，一直腺体分泌，消除不利的反射和减少麻醉的不良反应。
常用药物：
——镇静、安定药
苯二氮卓类（benzodiazepines）
-地西泮（diazepam，安定）
-氟硝西泮（flunitrazepam，氟硝安定）
-咪达唑仑（midazolam，咪达安定）
丁酰苯类（butyrophenones）
-氟哌利多（droperidol）
吩噻嗪类（phenothiazines）
-异丙嗪（promethazine，非那根）
——催眠药
巴比妥类（barbiturates）
-苯巴比妥（phenobarbital）
-戊巴比妥（pentobatbital）
-司可巴比妥（secobarbital）
——麻醉性镇痛药
阿片类（opiates）
阿片类物质（opioids）
-吗啡（morphine）
-哌替啶（pethidine，杜冷丁）
-美沙酮（methadone）
——抗胆碱药
-东莨菪碱（scopolamine，hyoscine）
-阿托品（atropine）
-格隆溴铵（glycopyrroniumbromide）
——H2-组胺受体拮抗药
-西咪替丁（cimitidine）
-雷尼替丁（ranitidine）
-法莫替丁（famotidine）
-尼扎替丁（nizatidine）
一些药剂量的建议：
抑制性药物需酌情减量的群体：情况差、衰弱、年老、休克、甲状腺功能低下者，1岁以下婴儿一般不用
抑制性药物需酌情增量的群体：年轻、体壮、情绪紧张或激动、甲状腺功能亢进者
禁用或慎用麻醉性镇痛药者：呼吸功能不全、呼吸道梗阻、颅内压增高等禁用，吗啡禁用于临产妇
抗胆碱药剂量宜较大者：施用硫喷妥钠、氯胺酮、羟丁酸钠、氟烷等麻醉药或作椎管内麻醉（低位者不一定用），或病人原有心动过缓（阿托品），或需借助于东莨菪碱的镇静作用。小儿腺体分泌旺盛，按体重计算剂量较成人用量为大
宜少用或不用抗胆碱药者：心动过速、甲状腺功能亢进、高热等，气候炎热或室温过高。如必须用，以用东莨菪碱为宜，青光眼病人忌用
多种麻醉前用药符合应用时，应根据药物的作用相应酌减剂量
对于急症病人，必要时以经静脉小量应用为宜
器械准备
包括检查麻醉机、麻醉用气体和气源、监护仪和一般器械
麻醉方式选择
根据病人的情况、手术种类、性质、时间要求和麻醉医师的技术、能力、医院的设备条件多方面考虑。以快速、短效，能解除人工气腹不适，能避开CO2气腹性生理变化为原则。可选择全麻、硬膜外麻醉、局麻或硬膜外麻醉加全麻。
麻醉方式选择
在腹腔镜临床手术中，会根据不同情况用到下列四种麻醉方法：全身麻醉、腰-硬膜外联合麻醉、局部麻醉和硬膜外复合全身麻醉。
全身麻醉
全身麻醉一般分为吸入式全麻和静脉注射全麻
吸入式全麻
按照给药方法又分为：插管给药和面罩给药
插管给药
优点：
方便呼吸管理、增加有效通气量、便于麻醉药使用
缺点：
可引起循环系统的应激反应，如血压骤增、心率加快不齐、支气管痉挛等
面罩给药
优点：
操作简便、置入容易、损伤小
缺点：
不能防止反流和误吸、漏气、可能产生部分梗阻
适应症：
气管插管困难患者，急救复苏，伴有严重并发症患者（特别是伴有高血压，冠心病及颅内高压患者）
静脉注射全麻
优点：
诱导迅速平稳、对呼吸道无刺激、充分发挥各种复合药物的优点、用药量精准、苏醒快
缺点：
麻醉分期不易辨认、因用药多比较难掌握药物间复杂的相互作用
腰-硬膜外联合麻醉
腰-硬膜外联合麻醉（CSEA）由腰麻和硬膜外神经阻滞麻醉联合完成，结合两者的优点，又能弥补两者的弊端，在腹腔镜临床中应用广泛
腰麻
穿刺点：腰椎2-3或3-4
优点：
操作简单、成功率高、起效快、用药量少
缺点：
麻醉时间有限、阻滞平面不易控制，术后容易引发头痛
硬膜外神经阻滞麻醉
穿刺点：可以包含整条脊柱，其中以腰椎最多、主要做下腹部双下肢手术
优点：
可控性强、麻醉范围限制准确、无头痛、心血管副作用小、可留管行术后镇痛
缺点：
起效慢、操作技术要求高、用药量大、局麻药再吸收可能出现寒战及中毒、可能发生致命的全脊麻
CSEA
优点：
起效快、阻滞完善、用药量少、麻醉时间可控性强、阻滞平面易控、可用于术后镇痛、术后并发症少、心血管副作用发生率较低
缺点：
设备要求高、操作复杂、导管误入蛛网膜下腔、局麻药可能漏入蛛网膜下腔
局部麻醉
按照分类有：表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉和静脉局部麻醉
优点：
对神志没有影响、术后有一定镇痛的作用、操作简便、安全、并发症少、对患者生理功能影响小、减轻手术创伤所致的应激反应
缺点：
阻滞不完全、起效慢、术中可能引起病人紧张和不适
硬膜外复合全身麻醉
优点：
麻醉药用量少、减少全麻并发症、麻醉呼吸管理方便、安全性高、麻醉深度易控、术后恢复快、可留管术后镇痛、适应症宽（尤其适合老、幼、危重患者）
==End==
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