本文原载于《国际外科学杂志》年第7期
胃癌的完全腹腔镜手术是指包括胃的切除、胃周淋巴结的清除以及消化道重建等胃癌手术的所有步骤均在腹腔镜下完成的一类手术，主要包括完全腹腔镜下远端胃切除术、全胃切除术、近端胃切除术和保留幽门的胃切除术等手术方式。和腹腔镜辅助手术相比，这类手术避免了辅助切口的额外损伤和经辅助切口吻合显露、操作受限等不便，最大限度的减少了手术创伤，但由于腹腔镜下吻合操作难度较大等原因，其应用还不够广泛。
1胃癌完全腹腔镜手术的历史完全腹腔镜下胃切除术最早由新加坡的Goh等在年报道，在胃溃疡的手术中应用线形切割缝合器完成腹腔镜下的毕Ⅱ式吻合。年，日本学者Kitano等报道了第1例腹腔镜辅助的胃癌远端胃切除术，开创了胃癌腹腔镜手术的先河，从此以后，腹腔镜辅助的胃切除手术逐步得到推广和普及，为当今胃癌腹腔镜手术的主要方式。与此同时，完全腹腔镜胃切除术也开始用于胃癌的治疗，但由于腹腔镜下消化道重建操作难度大，只有少量报道。年，Uyama等介绍了应用线形切割缝合器在腹腔镜下进行食管空肠的功能性端端吻合，实现了完全腹腔镜下全胃切除术。年，Kanaya等发明了远端胃大部切除后用线形切割缝合器进行毕I式吻合的Delta吻合术，这种方法简便易行，对完全腹腔镜下远端胃切除术的开展起到了很大的推动作用，并成为日本、韩国应用最为广泛的吻合方式，近年来在我国也逐渐得到应用。年，Takaori等报道了腹腔镜下胃空肠Roux-en-Y吻合技术，弥补了毕Ⅱ式吻合术的不足。上述吻合方法的出现解决了完全腹腔镜胃癌手术的瓶颈，使得这一类手术逐渐推广开来。另一方面，由于完全腹腔镜胃癌手术操作难度大、时间长，其安全性、有效性也需要评价。年，Strong等发表了一项进展期胃癌完全腹腔镜和开放手术的病例对照研究，虽然腹腔镜组的手术时间比开放手术长1倍，但手术后住院时间、镇痛药物的应用等指标均显示手术创伤明显小于开放手术，近、远期并发症的发病率也明显降低，而淋巴结清除数量和切缘等肿瘤学指标以及随访预后则不逊于开放手术。因此，完全腹腔镜手术是安全而有效的胃癌外科治疗手段，这一结论同样得到了其他临床研究结果的支持。
2胃癌完全腹腔镜手术的优势和腹腔镜辅助手术相比，完全腹腔镜手术的全部操作都在镜下进行，仅在取出标本时需要将一个穿刺孔扩大成小切口。这样一方面避免了腹腔镜辅助手术时相对较大的辅助切口，更为重要的是和经辅助切口的操作相比，在患者肥胖、吻合口位置较高等情况下依然能够获得良好的显露，从而更加安全、可靠的完成消化道重建。因此，多数学者认为较之腹腔镜辅助手术，完全腹腔镜下手术是更为理想的微创手术。但由于完全腹腔镜下手术操作更为复杂，可能需要更长时间，这些因素是否会影响甚至抵消其微创效应呢?
近年来，日本、韩国和中国的一些学者对此进行了研究。在迄今发表的对完全腹腔镜和腹腔镜辅助胃癌手术进行比较的临床研究中，多数以远端胃大部切除术为研究对象，并且以回顾性研究居多。多数研究结果表明，和腹腔镜辅助手术相比，完全腹腔镜手术并没有显著增加手术时间，而另一方面，在手术中出血量、手术后疼痛程度以及镇痛药物的应用、肛门恢复排气时间、恢复口服饮食的时间、术后住院天数等临床指标，完全腹腔镜手术都具有一定的优势，这一优势在手术后血清C反应蛋白水平等实验室指标上也得到体现。但新近发表的一项前瞻性随机对照临床试验的结果表明，两种手术方式在前述指标以及术后短期的生活质量等方面均未有明显差别，并未体现出完全腹腔镜手术的上述优势，完全腹腔镜组仅具有更短的腹部切口和更长的近切缘距离。但值得注意的是，这项研究纳入的85％的患者是没有淋巴结转移的早期胃癌患者，但作者却全部实施了D2淋巴结清除术。另一方面，病灶直径平均仅为2cm，且患者BMI均值小于25kg／m2，这些因素都有利于腹腔镜辅助手术的施行，从而在一定程度上削减了完全腹腔镜手术的优势，因此，笔者认为这项研究虽然在方法学上具有更高的证据强度，但其病例的选择和治疗原则却存在一定的缺陷。正如Kim等指出，当由于患者体型、病灶位置等因素导致辅助切VI长度达到8cm以上时，其微创效应将基本被抵消，在这种情况下就不应当进行腹腔镜辅助手术而应该选择完全腹腔镜下吻合。此外，腹腔镜胃癌手术操作复杂，气腹压力、手术范围和重建方式等因素都可能对结果产生一定影响，应当充分考虑到这些因素，进一步设计更加严谨的临床试验去进行比较两类手术在侵袭性等方面的差别。
医院普通外科从年开始将腹腔镜手术用于胃癌的外科治疗，在迄今的余例手术中，除去开始的十余例采用腹腔镜辅助手术外，近4年来的病例均采用完全腹腔镜下手术。和上述多数学者的研究结果一致，我们体会到一方面在手术后疼痛程度、康复速度以及炎症反应的程度等方面完全腹腔镜手术具有更大优势，而更为重要的是适应于进展期肿瘤占主要比例、中上部胃癌比例逐渐增多、超重和肥胖患者逐渐增多的现状，完全腹腔镜下手术更能够保证足够的切除范围和从容的在镜下实施消化道重建。
3完全腹腔镜胃癌手术的关键技术——消化道重建前已述及，消化道重建是完全腹腔镜胃癌手术的关键技术，也是其与腹腔镜辅助手术的主要差别。在腹腔镜下，应用线形切割缝合器实施毕Ⅱ式吻合和Roux-en-Y胃空肠吻合的操作相对简单，而远端胃切除术的Delta吻合和全胃切除术的食管空肠功能性端端吻合则是对完全腹腔镜胃癌手术的推广具有重要里程碑意义的两种重建方法。其中Delta吻合本刊此前已有详细介绍。，在此本文结合笔者自身体会，简要介绍全胃切除术的食管空肠功能性端端吻合术。
腹腔镜下全胃切除后的食管空肠功能性端端吻合术最早由日本学者Uyama等报道，于年在2例腹腔镜全胃联合胰腺体尾部和脾切除术中施行：切除全胃后在食管右侧壁和空肠断端插入线形切割缝合器，作二者的侧侧吻合，再用切割缝和器关闭共同开口。后来为了实现更高位的吻合，又将这一方法改进为在食管左侧壁断端插入切割缝合器抵钉臂进行端侧吻合的Overlap方法。但考虑到食管没有浆膜覆盖，断端容易回缩到食管裂孔甚至后纵隔内，吻合过程中的牵拉等容易造成组织损伤等原因，我们参考Matsui等在开放全胃切除手术中的做法，在完成全胃和食管下段游离后先行吻合：距离Treitz韧带约25cm用切割缝合器切断空肠，向远侧紧贴肠管系膜缘切断约10em空肠系膜，从而便于将空肠上提。在距离断端约10cm、空肠血运交界处对系膜缘切开肠壁，在食管的拟切线下方切开食管右侧壁，将线形切割缝合器钉仓(60mm或45mm钉仓)的钉砧臂插入远侧空肠并将其上提至膈下，再将钉仓臂插入食管，两臂合拢后击发，最后再用切割缝合器关闭共同开口并切断吻合口近侧缺血的空肠以及食管下段和全胃。这一吻合和Lee等报道的手术方法类似，但为了便于操作和减少对肿瘤组织的挤压，我们用一纱带结扎贲门部，将一根牵引线缝合于纱带上并经左侧腹壁引出，通过牵引缝线来实现对贲门和下端食管的牵拉与显露，便于钉砧的插人。和采用抓钳操作相比，这一牵引做法更加有力而且避免了器械大力夹持组织可能带来的副损伤，还省去了位于左肋缘下的穿刺孔，通过3个操作孔和1个观察孔就能完成手术，进一步减少了创伤(见封四，图1一图3)。自年以来，我们共施行了40余例腹腔镜下食管空肠吻合术，体会到这一方法简便易行，吻合口宽大且安全可靠。需要注意的是这种吻合方法能够切除的食管长度有限，不适用于部分需要切除较多食管(3cm以上)的Siewert11型肿瘤，因此对于这类病变仍以采用管状吻合器和OrVil经口输送钉砧系统进行吻合为宜，但其往往需要一部分腹腔外操作，难以称作严格意义上的完全腹腔镜手术。
总之，和腹腔镜辅助手术相比，胃癌的完全腹腔镜手术具有显露更好、创伤更小、安全性更高等优势，代表着当前胃癌腹腔镜手术的发展方向，而腹腔镜下消化道重建是开展好这类手术的关键因素。
参考文献(略)
(收稿日期：-05-25)
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