原创刘文新医学界妇产科频道
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确诊可真不容易
45岁的王女士，反复周期性便血十余年，便血与月经伴随，月经结束便血停止，医院就诊。行结肠镜可见直肠处环状黏膜肥厚，表面粗糙、质硬、易出血……
37岁的李女士，近半月出现排尿不适，同时尿中带血，泌尿CT提示左肾盂积水，左侧输尿管结节样占位……
看到这两个病例，你首先想到的是哪种疾病？
最终，病理结果出来却让我们齐齐惊呼，都是子宫内膜异位症！
长在肠管和输尿管上的子宫内膜
我们都知道，子宫内膜异位症是指具有生长活性的子宫内膜组织出现在子宫腔以外部位，它可以侵犯全身任何部位，最常见的生长部位是卵巢，也就是我们平时说的卵巢巧克力囊肿。
但是这些有活性的子宫内膜也可以种植在直肠、膀胱及输尿管等部位，也就是所谓的深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）。
如何诊断DIE？
何为DIE？它是指任何子宫内膜异位病灶在腹膜下浸润深度超过5mm的子宫内膜异位症。由于DIE病灶位于腹膜下，不易被发现，其诊断需要经过多轮检查。
■首先，详细询问病史至关重要。
患者主诉是疼痛症状，包括痛经、性交痛、慢性盆腔疼痛，以及经期排便困难等。
根据病灶侵犯位置的不同，疼痛还可能伴随有不同的功能障碍，如泌尿系症状（排尿困难、泌尿系感染、血尿）和肠道症状（里急后重、便血），这些症状共同的特点为周期性发作。DIE引发的疼痛可能与盆腔腹膜下的神经受压或浸润有关。
■其次，要重视妇科检查。
包括双合诊和三合诊都能为DIE的诊断提供重要线索。在进行妇科检查过程中可发现子宫旁包块、宫骶韧带增厚、阴道后穹隆有触痛结节等。
■借助辅助检查进一步诊断。
经阴道超声是对卵巢型子宫内膜异位囊肿的诊断有较高的敏感度及特异度，目前多项研究表明经阴道超声在诊断DIE上亦有较高的敏感性。
MRI可进行全盆腔扫描，是检查盆腔内异多发病灶的最佳非侵入性手段。MRI可以清晰的显示片状和浸润性的病灶，是目前认为最有价值的辅助检查手段。
血清CA检测对于诊断盆腔子宫内膜异位症有一定的参考价值，对于盆腔子宫内膜异位症的疗效和复发的预测具有重要的临床意义。
腹腔镜检查被认为是诊断盆腔子宫内膜异位症的“金标准”，但由于DIE病灶均浸润在腹膜下，腹腔镜检查对于DIE的诊断达不到预期目的。但是通过腹腔镜联合阴道检查和直肠检查，可以帮助确定病变的深度和范围。
对可疑膀胱和直肠DIE，还可以进行膀胱镜检查和直肠镜检查，主要目的是排除肿瘤的可能。对于有宫旁浸润的患者，应该进行双肾超声检查除外肾盂输尿管积水。
■最终确诊需要依靠病理组织检查。
DIE不可一刀切……
目前尚没有针对深部浸润性病灶的特殊药物，药物治疗的目的在于缓解病情或作为手术前后的辅助治疗，目前常用药物包括高效孕激素、短效口服避孕药、促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）等。
若患者的疼痛症状药物无法缓解，不孕，子宫内膜侵犯肠、输尿管等器官致梗阻，可选择手术切除DIE病灶。
对年轻需要保留生育功能的患者：以保守性病灶切除术为主，保留子宫和双侧附件。
对年龄大、无生育要求以及病情严重的患者：可以采取子宫切除术或子宫及双侧附件切除术。
对DIE病灶累及肠道的患者：了解直肠DIE的浸润深度，对于病变导致肠腔狭窄的患者，方式主要为部分肠切除。
对DIE病灶累及膀胱、输尿管的患者：1.若保留病变的输尿管，实施单纯输尿管松解术或同时行输尿管导管插入术；2.切除部分输尿管，实施输尿管端吻合术或输尿管膀胱种植术。
小结
子宫内膜异位症是妇科常见疾病，而DIE在子宫内膜异位症患者中的发生率达到20%~30%，严重影响了患者的生活质量。
DIE诊断较困难，不过，疼痛症状、妇科检查发现子宫活动度差、子宫颈周围有触痛结节，存在提示DIE的可能，发现上述症状需要重视。
参考文献：
[1]高子轩,罗小婉,梁锐根,等.深部浸润型子宫内膜异位症(DIE)与非DIE的临床病理特征分析[J].吉林医学,,42(9):3.
[2]中国医师协会妇产科医师分会,中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症诊治指南（第三版）[J].中华妇产科杂志,,56(12):-.DOI:10./cma.j.cn-1018-.
[3]郑玉梅,彭超,陆叶,等.深部浸润型子宫内膜异位症在盆腔子宫内膜异位症中的发生率及其临床病理特征分析[J].中华妇产科杂志,,55(6):6.
本文首发：医学界妇产科频道
本文作者：刘文新
本文审核：顾卓伟
责任编辑：一川
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