“刘医生，为什么我用了降尿酸的药物，却没有把尿酸降下来呢？”
“您是自行用药吗？”
“是啊，我自己买的药，用了几天发现血尿酸并没有降呢。”
“我告诉您吧，并不是所有的降尿酸药对于痛风患者都可以无选择地使用。”
?不是所有的降尿酸药对于痛风患者都可以无选择地使用
这样的对话，其实每天都在发生；甚至有时候来刘医生这里就诊的十个患者中有八个患者都有这样的疑问。在不少患者眼里，无论别嘌醇还是苯溴马隆或是非布司他，似乎都能降尿酸；然而残酷的事实告诉我们，降尿酸的药物并非无差别。
刘医生曾经说过，不同时期的痛风治疗并不相同，用药如同行兵布阵，打仗也要讲技巧。比如无症状高尿酸血症时期就相当于和平年代，仅仅尿酸高于μmol/L，建议从饮食到饮水再到运动和减肥，全面做好生活调理，而不要轻易用药；再比如痛风急性发作期，就等同于战争时期，这时候建议是采用秋水仙碱或者非甾体抗炎药消炎镇痛，再不济就用糖皮质激素这样的“非常规武器”；而到了痛风间歇期或者是慢性痛风性关节炎期，就等于是战后重建，溶晶保肾降尿酸调代谢，而这其中主要是采用降尿酸治疗。
?痛风的分期阶段以及相关临床表现
不同时期的治疗，对于痛风患者而言，其作用也不同。比如抑制尿酸合成的药物别嘌醇和非布司他，就相当于“伪装者”或者“间谍”；而促进尿酸排泄的药物，则相当于陆战队；至于缓解疼痛的药物，则是精准的“炮兵部队”。
也正因为不同的药物其作用不同，那么在治疗痛风时，就不能不加选择地自行使用某种降尿酸药物。实际上如同行军打仗，你让炮兵去开潜艇，让陆战队去开飞机，都是不合适的。通俗点说，有时候降尿酸药物用错了，还可能是大炮打蚊子，不仅有小题大做的嫌疑，还可能得不偿失。
?患上痛风需要使用降尿酸药物，但是也要注意饮食生活调理是基础
01
为什么痛风患者不能随便使用降尿酸药物？
以往我会从痛风患者的不同分型说起，但这次还是先从痛风的尿常规检查说起吧。我们都知道，痛风患者需要做血常规和尿常规检查，那么尿常规检查一般查什么呢？首先要注意的是，尿常规检查一般不需要空腹，留取尿液前正常喝水，但是喝水太多会稀释尿液；尿常规检查一般留取中段尿，排尿10~20ml后再搜集。
一般来说，尿常规化验单中主要包含的项目有蛋白质（PRO）、管型（CAST）、红细胞（RBC）、白细胞（WBC）、隐血（BLD）、尿比重（SG）、酸碱度（pH）等。在这其中我需要重点讲一下酸碱度。通常高尿酸血症患者和痛风患者的尿液呈偏酸性，pH多为5.0~6.0左右，如果尿pH在6.0以下，就容易造成肾脏损伤或者尿酸性肾结石，所以这个数值决定了是否需要碱化尿液治疗。
?尿常规检查报告单
医院还会开展一项检查，那就是24小时尿液尿酸，通过对24小时尿液尿酸的测定，可以初步判定高尿酸血症的分型是属于生成过多型还是排泄减少型。通常低嘌呤饮食5天后，正常尿液尿酸为~μmol/24小时，如果少于μmol/24小时就是排泄减少型高尿酸血症，超过μmol/24小时则属于生成过多型高尿酸血症。
请注意，这个检查数据对于痛风治疗用药有比较大的作用。因为每一位痛风患者血尿酸水平增高的原因不尽相同，尿酸生成过多、尿酸排泄减少或者说两者兼有，这就决定了适合降尿酸的药物也不同。
?尿尿酸检测分型
另一方面，我们还要注意到，降尿酸药物多多少少会有不良反应，有些患者能承受，有些患者不能承受，有些患者甚至可能因为这些不良反应导致额外的、严重的并发症。所以血常规检查的必要性尤其是肝肾功能检查的原因就在这里。
因为医生需要根据患者的个人状况作出全面的评估：肝肾功能、是否有泌尿系结石、是否合并其它代谢综合征、有无合并心脑血管疾病等，这些都是选择降尿酸药物的基础。比如对肾功能不好的患者如果足量使用别嘌醇降尿酸，那么就可能导致肾脏出现问题；对肝功能异常的患者如果过量使用苯溴马隆降尿酸，那么就可能导致药物性肝损伤的问题。
?痛风间歇期常用降尿酸药物使用以及注意事项
02
临床上痛风患者应该如何选择降尿酸药物？
实际上，正因为高尿酸血症有不同的分型，那么临床上有针对性使用的药物也是针对不同类型来适量用药。
目前我们常用的降尿酸药物分为两类，一类是以别嘌醇和非布司他为主的抑制尿酸生成的药物，使用于由尿酸生成增多所导致的痛风；另一类是以苯溴马隆为主的促进尿酸排泄的药物，适用于由尿酸排泄障碍所导致的痛风。
?三种降尿酸药物的作用机制
刘医生需要再次给大家强调的是，不建议无症状高尿酸血症患者以及青少年痛风患者随便使用这些降尿酸药物。这三种药物的作用机制不尽相同，我们可以来了解一下：
别嘌醇：是非特异性黄嘌呤氧化酶抑制药，其与活性代谢产物羟嘌呤醇分别与次黄嘌呤、黄嘌呤竞争与黄嘌呤氧化酶结合，从而抑制雌黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸，减少尿酸的生成，降低血尿酸。
?别嘌醇主要抑制还原型黄嘌呤氧化酶
非布司他：是特异性黄嘌呤氧化酶抑制药，为噻唑羧酸衍生物，其分子结构与别嘌醇不同，能通过分竞争机制与黄嘌呤氧化酶结合，抑制黄嘌呤氧化酶活性，从而抑制尿酸生成。
?非布司他能抑制还原型和氧化型黄嘌呤氧化酶
苯溴马隆：通过抑制负责尿酸盐重吸收的尿酸盐阴离子交换器，减少尿酸的重吸收，从而促进肾尿酸的排泄。
?苯溴马隆主要用于促尿酸排泄
这三种常见的痛风降尿酸药物，其安全性和降尿酸作用都是相对而言，没有绝对的优势，只看是否用对药、用好药、用对剂量和搭配用药。
当然，目前也还有一些特殊机制的降尿酸药物，比如拉布立酶和普瑞凯希为主的尿酸氧化酶抑制剂以及RDEA等新型降尿酸药物，但目前基本上还处于临床试验尚未大规模上市的阶段。
?给降尿酸治疗患者的建议
如果单一的别嘌醇、非布司他或苯溴马隆在足量使用后还不能让血尿酸达标，也可以联合使用不同机制的降尿酸药物。比如别嘌醇+嘌呤腺苷酸化酶抑制药，但别嘌醇不能和非布司他联用；比如别嘌醇/非布司他+苯溴马隆，适用于尿酸过高、痛风发作频繁及有痛风石患者；比如苯溴马隆+碳酸氢钠，适用于尿酸排泄减少、尿液pH＜6.0的患者。
此外，抑制尿酸生成的药物还常常与其他具有双重功能的药物使用。有些药物虽然有一定的降尿酸效果，但其主要还是用于降血压、调血脂或者降血糖等。比如治疗高血压的氯沙坦、治疗高血脂的非诺贝特等，也同时具有降尿酸的作用，在痛风合并这些疾病时，可以优先选择这类药物。
?降压、调脂和降糖药物有部分兼具有降尿酸的作用
03
痛风患者使用降尿酸药物时需要注意什么？
我们除了要根据高尿酸血症的病因、高尿酸血症合并疾病、以及高尿酸血症的严重程度、痛风患者肝肾功能等情况来选择降尿酸药物外，还有哪些需要注意的呢？
刘医生在前面其实已经提到过，降尿酸药物活动或少都会有一些不良反应，而这些不良反应我们也不容忽视，否则可能因小失大，甚至付出生命的代价。
别嘌醇要注意超敏反应：在使用别嘌醇时就需要注意这类药物引起的超敏反应，包括重症多形红斑、大疱性表皮松解症、剥落性皮炎等；所以一般在使用别嘌醇前，有条件的情况下可以做HLA-B*基因检测，如果携带有该基因就不能使用该药，没有条件就只能做小剂量脱敏。此外，别嘌醇还可能引起肝功能异常、血细胞减少等，使用前就要注意相关指标的检查。
?别嘌醇和非布司他降尿酸机制并不相同
非布司他需注意心血管风险：而使用非布司他，就需要
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