来源/主刀论坛
胆道感染是外科的常见、多发病，也是急腹症中的一种，最常见的病因就是胆道内出现结石后合并出现感染。关于胆道感染的治疗，首要的步骤就是解除胆汁排出受阻，方法包括肝切除、胆管切开取石T管引流、胆肠吻合、经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）以及经皮经肝穿刺引流（PTCD）等，与此同时还要联合规范的抗菌药物治疗。下面，我们就胆道感染的抗菌药物治疗的要点做一个梳理。判断胆道感染的严重程度准确判断胆道感染的严重程度，对制定规范的抗菌药物使用方案至关重要，这主要是以感染对机体重要器官的影响、血流动力学和实验室指标为判断标准。由于胆道感染主要包括急性胆囊炎和急性胆管炎，年发布的《急性胆道感染东京指南（）》（TG18）对这两种类型的严重程度进行了详细的分级：用药指征和用药方案Ⅰ级和Ⅱ级急性胆道感染要在诊断明确后6小时内使用抗菌药物。可供选择的药物为第二、三代头孢菌素，比如头孢呋辛、头孢曲松等，同时联合硝基咪唑类药物，或者直接选择头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。而Ⅲ级急性胆道感染，通常会有合并感染性休克的表现，这就需要在诊断明确1小时内就开始使用抗菌药物。可供选择药物为第三、四代头孢菌素，比如头孢他啶、头孢吡肟等，同时也要联合硝基咪唑类药物，或者直接使用β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类，比如亚胺培南、美罗培南或替加环素等。除此之外，对于梗阻性黄疸出现胆道感染症状（如腹痛、体温升高、血白细胞计数＞10.0×/L）者，在胆汁引流的基础上，也需要应用抗菌药物治疗。经验性给予第三代头孢菌素，比如头孢曲松、头孢他啶等联合硝基咪唑类，或碳青霉烯类。同时还要警惕合并有革兰阳性菌感染的可能，可以给予万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。当然，也别忘了要取得患者的胆汁并进行细菌培养，尽早施行目标性治疗。药物疗程和停药指征当急性胆道感染得到控制后，患者的临床表现也会得到缓解，表现在体温恢复正常、腹痛症状和腹部体征减轻或消失、实验室检查白细胞计数和降钙素原（PCT）在正常范围内、血流动力学稳定在正常范围内、重要器官功能恢复正常。而在此前提下，抗菌药物的疗程不能过长，适时停药有助于降低细菌的耐药性和减少抗菌药物的不良反应。多项临床研究结果显示，在急性胆囊炎患者行胆囊切除术后，使用抗菌药物超过24小时也没能让患者获益。因此，TG18建议Ⅰ级和Ⅱ级急性胆囊炎患者，胆囊切除术后抗菌药物的应用时间不能超过24小时；而Ⅲ级急性胆囊炎或急性胆管炎患者，抗菌药物的应用时间应该到感染控制（手术切除或胆囊穿刺造瘘术）后5~7天。特殊情况的抗菌药物应用■慢性胆囊炎
上面我们说的都是急性胆囊炎时抗菌药物的应用，那么慢性胆囊炎呢？对于慢性胆囊炎，由于引起病理性变化的主要因素并不是细菌，所以也就没必要应用抗菌药物。不过，慢性胆囊炎急性发作的时候，它的临床特征和菌群分布和急性胆囊炎还是一样的，所以具体抗菌药物的使用方案可以与急性胆囊炎一样。■反复发作的胆道感染
胆道系统出现反复感染，多数是在胆道梗阻、胆汁引流不畅等诱因未能得到彻底治疗之前。由于这种感染以革兰阴性菌最常见，常伴有耐药菌感染，所以可以首先应用第三、四代头孢菌素，联合抗厌氧菌药物或选用β-内酰胺酶抑制剂复合制剂。如果疗效不佳，应尽快改用碳青霉烯类。同时，还要加强病原菌和耐药性监测，为后续调整治疗方案提供有效的指导。此外，有效的胆汁引流和营养支持有助于提高疗效，对胆道外科疾病的针对性治疗才是控制感染的关键。■细菌培养结果显示多重耐药菌
据统计，常见的多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱β-内酰胺酶细菌、碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌和多重耐药结核分杆菌等。对于这种情况，临床上主要采用目标性治疗，也就是采集标本送检，明确致病菌选择药物。具体为：特殊人群的抗菌药物应用■老年人
由于老年人的肝功能和肾功能呈现生理性减退，接受主要经肝脏或肾脏排泄的药物时，血药浓度会增高，容易发生不良反应。所以老年患者用药时，剂量需要参照肝肾功能减退患者的方案，必要时进行血药浓度监测，而且青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类抗菌药物为首选。■妊娠期妇女
无论用什么药，对于妊娠期妇女都要考虑药物对母体和胎儿两方面的影响，所以应该选用毒性低、对母体和胎儿都没有明显影响、无致畸作用的药物，比如青霉素类、β-内酰胺类抗菌药物。而有毒性或致畸作用的药物，比如氨基糖苷类、四环素类，应该避免使用。■免疫功能不全者
同样，免疫功能不全患者发生感染时，也是要立即进行有关的病原学检查，并开始经验性治疗，再根据病原菌的类型选择敏感药物，足量使用。但比较特殊的一点是，免疫功能不全患者用药时，给药途径以静脉用药为宜，同时也要治疗免疫功能低下。参考文献：[1]胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识(年版).[2]TokyoGuidelines:diagnosticcriteriaandseveritygradingofacutecholecystitis.[3]TokyoGuidelines:diagnosticcriteriaandseveritygradingofacutecholangitis.●病历书写资料大全●医护人员述职与总结报告大全●心电图教学视频大全，让你从小白到大咖●妇产科技能操作技能大全●骨科大咖手术视频汇总●四川大学华西口腔正畸课程视频●医院影像学教学视频●山东大学急诊医学教学视频29讲+PPT预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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