⊙作者/李志勇
⊙单位/医院
患者男，52岁，因无痛性血尿就诊，无其他不适。
超声检查发现左肾集合系统分离，肾盂内可见数个低回声，其中较大者约17×17mm（图1），CDFI示低回声内未见明显血流信号（图2）。输尿管上段内径扩张，宽约10mm，中段以下逐渐变细，未见明显结石强回声（图3）。右肾、右输尿管和膀胱未见明显异常。
图1示左肾集合系统分离，肾盂内可见低回声团块
图2CDFI示肾盂低回声内未见明显血流信号
图3示左输尿管中段逐渐变细（箭头），未见明显结石
超声提示：（1）左肾盂内低回声团，考虑肾盂癌，肾盂内血凝块不排除；（2）左肾积水；（3）左侧输尿管扩张。
患者行腹部CT检查，发现左肾肾盂肾盏扩张积液，左肾盂内和左输尿管中下段可见块状软组织密度影，考虑肿瘤，同时左侧盆腔发现直径约2cm的团状如组织密度影，考虑转移灶（视频1）。
视频1CT检查所见
患者最终失联，未随访到确切病理结果。
病例诊断思路
本病例无最终诊断结果，主要就诊断思路进行分析。
首先，患者系中老年男性，表现无痛血尿，最先应考虑肾脏、输尿管和膀胱病变。
超声发现单侧肾积水和同侧输尿管扩张，最常见原因为输尿管结石。然而，沿输尿管走行区域扫查，发现中段以下突然变细，未见明显结石。尽管并非所有输尿管结石都可经超声发现，但多数输尿管结石以肾区或下腹部疼痛为主，与患者的无痛性血尿不符。
同时，超声发现肾盂内低回声团块，在表现有血尿时，肾盂肿瘤、肾盂内血凝块、肾结核、肾积水合并感染导致肾盂积脓都可有此表现。
肾结核多表现为混合回声，可出现钙化、空洞形成。患者既往无结核病史，肾实质回声均匀，肾脏各结构层次清晰，结核可能性不大。
肾盂积脓多表现为积水无回声区透声差，内见细小低回声，甚至可出现漂浮的组织碎屑。患者无发热，无明显尿路刺激症状，肾盂内表现局限性分布较均匀的低回声，与之不符。
肾盂肿瘤和血凝块都可表现为肾盂内的低回声，也都可因肿瘤侵犯输尿管或血凝块阻塞输尿管导致肾盂和输尿管扩张。
二维超声对两者的鉴别存在困难。结合病史及定期复查，肾盂内血凝块可逐渐变小消失，部分血凝块也可随体位变化而移动。
根据患者症状体征，结合超声和CT影像学检查结果，高度怀疑肾盂癌并输尿管和盆腔转移。
肾盂肿瘤
肾盂肿瘤的发生率低于肾实质肿瘤，约占肾肿瘤的5%～26%，多见于40岁以上的患者。肾盂癌常导致肾盏漏斗部或肾盂输尿管连接部梗阻而致肾积水。
肾盂癌声像图表现为肾盂内实质性肿块回声，肾盂或肾盏有不同程度分离。CDFI对肾盂肿瘤诊断的帮助不大，很少能显示肿瘤内血流信号。
为减少肾盂癌漏诊，以下几点在超声检查和诊断时应特别注意：
（1）对于肾积水，不应只
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